甲状腺切除术后 乳糜瘘 的原因分析及治疗

近年来随着单侧甲状腺癌及双侧甲状腺癌根治术病人的增多，发生左侧或右侧根治性切除术后，少数病人出现乳糜瘘现象，给我们在临床治疗或手术操作过程中的医务工作者提出了更高的要求，笔者通过近5年来的临床治疗与观察，对“乳糜瘘”有了一些新的认识。?

现汇报如下：?

1 如何预防“乳糜瘘”?

首先预防“乳糜瘘”的发生，必须熟悉颈部解剖特点在一定程度上能避免或减少胸导管的损伤。其次要掌握甲状腺手术治疗的原则，在手术过程中，要良好的暴露下直视手术；此外对于胸骨后甲状腺肿应紧贴甲状腺进行处理或保留后被膜。甲状腺根治性切除术，劲根部及锁骨上部清扫时切断残根一定要结扎，此外发现胸导管或淋巴管暴露或已受损伤，或见乳白色或淡黄色液体流出应尽早找到损伤处并结扎，必要时取邻近的肌瓣、筋膜或脂肪组织予以加固。对术中每个出血点均要仔细结扎止血，每线都要打外科结，结扎的残端不宜过短（2-3mm），对较大的血管（如甲状腺上动静脉）须双重结扎另缝扎加强，缝合切口前用生理盐水冲洗检查有无出血点并吸干，确保术野无活动性出血。

? 2 造成“乳糜瘘”的原因有3个方面?

2.1 胸导管出胸廓入口达颈根部部分呈拱形，高于锁骨3～5cm，其注入静脉系统时变异较大，常有多个位点注入静脉系统同时亦有数支小淋巴管汇于右淋巴导管，所以“乳糜瘘”发生时一处缝扎往往不能保证“乳糜瘘”完全控制。?

2.2 胸导管上部可分左右两支，左支止于左颈静脉角，右支于右淋巴导管汇合，汇于右锁骨下静脉，因此有时“乳糜瘘”发生于右侧颈部。?

2.3 胸导管被疏松组织包绕，管壁薄有数支小淋巴管交织成丛与周围脂肪组织相似，术中难以辨认。加之肿块的推移、挤压、粘连等因素致解剖困难。因此，在根治术中易损伤患者胸导管致“乳糜瘘”。?

3 掌握有效的治疗方法?

3.1 对于“乳糜瘘”的治疗应包括局部治疗和全身治疗，局部治疗主要措施为加压包扎，持续负压吸引充分引流，加压包扎常于病灶侧腋下加垫吸尽或流尽，“乳糜瘘”后前部加垫，环绕颈胸“8”字加压包扎，压力要适当，防止压迫气管导致呼吸困难。如引流量有逐日减少趋势继续非手术治疗至痊愈。对于非手术治疗短期内无效，每日引流量大于500ml及高龄患者应及早手术治疗。?

3.2 手术治疗时应尽可能寻找瘘口予以缝扎，术中采用头低位，有利于术中寻找瘘口。?

3.3 瘘口常被肉芽组织覆盖，手术探查时难以找到瘘口，应用明胶海绵填塞于瘘口处，并用周围组织覆盖加强缝合之。?

3.4 加强全身治疗如控制饮食，采用低脂低钠高蛋白饮食，限制活动及应用利尿剂以减少“乳糜瘘”的产生。?

3.5 纠正水、电解质紊乱加强营养支持，补充足量维生素，特别是脂溶性维生素，必要时根据病人情况适当输入白蛋白、新鲜血浆等。?

3.6 适量补充维生素k，因为大量乳糜液丢失必将引起维生素k缺乏。?

3.7 结合病人情况局部予以tdp照射，每天一次，每次30分钟，可促进伤口愈合，减少乳糜液的产生。?

3.8 加强营养，注意休息，保持良好的精神状态，消除精神压力，做好病人的思想工作，消除紧张心理，对有效恢复患者健康也起着非常重要的作用。?

总之，只要我们在临床工作中，熟练掌握疾病的病例特点，手术指针，及解剖要点，在实践中不断探索，细心治疗，注重沟通，密切观察，处理及时就一定能有效的减少和防止甲状腺切除术后的“乳糜瘘”的发生。