主动脉夹层患者的观察与护理

作者单位：450014 郑州大学第二附属医院

通讯作者：黄闻玲

【关键词】 主动脉夹层； 治疗； 护理

主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成血肿。是临床严重的心血管急症，其特点是起病急、发展快、死亡率高。今探讨术前护理干预对主动脉夹层患者的疗效观察。对53例主动脉夹层患者加强术前护理，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治主动脉夹层患者53例，按De-BaKey分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅲ型33例。所有患者均经加强CT或MRI确诊。年龄40～70岁；男41例，女12例。死亡13例，主要死于主动脉瘤破裂及心功能不全。46例合并有高血压，其中33例高血压三级，收缩压最高达210 mm Hg，另13例高血压二级在160～179 mm Hg之间，5例主动脉粥样硬化，2例先天性心脏病主动脉狭窄。其中近端夹层手术治疗3例。16例主动脉夹层瘤的表现有突发剧烈的腹痛、胸痛，呈撕裂样疼痛或搏动样疼痛并伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤冰冷、脉搏快而呼吸急促、休克等症状。6例患者表现一侧肢体无脉症，左右皮温不同，3例表现消化道出血，无疼痛，6例无症状。

1.2 治疗方法 用吗啡、派替定控制疼痛；用硝普钠降低与控制血压；降低左心收缩力与收缩速率；单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60～80次/min；近端夹层的治疗：尽早手术治疗；远端夹层的治疗：内科综合治疗。

2 护理

2.1 心理护理 本病发病突然，疼痛难忍，且多表现极度的恐惧焦虑，有的患者出现悲观失望和濒死绝望的恐慌。常不能接受现实，种种原因导致情绪低落，对治疗信心不足。这种不良的心理状态不利于血压及心率的控制，严重威胁病情，做好安慰解释工作，是护理人员首要做的。同时护理人员应根据不同的个体给予心理疏导，利用语言及非语言信息给予患者支持。

2.2 疼痛的观察与护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即为剧痛，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。

使用强镇痛剂，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用盐酸吗啡或哌替定。吗啡的镇痛、镇静效果较强，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。

2.3 血压的控制与观察 主动脉夹层最主要的病因是高血压，患者早期的血压可正常或升高。晚期患者因夹层血肿破裂出血造成血压降低【sup】［1］【/sup】。约有1/3的患者因剧痛而出现休克外貌，颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降低血压，适当抑制左室收缩功能，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降至100～120 mm Hg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平测量血时，或由于内膜撕裂血肿压迫致一侧血压降低，使患者双侧肢体血压不对称。应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。

降压药物可选用硝酸甘油。由小剂量开始。0.5～1 μg/（kg・min）微量泵持续泵入。如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制的恶性高血压可选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入1～10 μg/（kg・ml）。根据血压水平逐渐增加剂量，由小剂量开始，为确保药物的有效性，每8小时更换一次药液，作好交班。控制血压的同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色。尿量在0.5 ml/（kg・h）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100 mm Hg以下）。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。

2.4 心率的观察与控制 心率应控制在60～75次/ min。对心率较快的患者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂。最常用的是心得安，以减慢心率、减低心肌收缩力和速度。心率的有效控制可以有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状减轻，疼痛消失。

2.5 给氧 持续吸氧2～3 L/min，向患者讲解持续低流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。

2.6 夹层累及相关系统的观察和护理 主动脉夹层在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可影响相应器官系统，因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。

2.7 疼痛缓解后做影像学检查 以确诊夹层血肿范围、裂口部位，进一步治疗。一般血压降至正常，心率减慢，疼痛明显减轻或消失为提示夹层血肿停止扩展的指征。此时要送患者赴检查室行MRI及CT，而主动脉夹层患者在运送途中常因路上车床推动引起的振动发生病情突变，因此在运送患者前，应做好充分准备【sup】［2］【/sup】。

2.8 加强基础护理 确诊为主动脉夹层患者，为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和定时通风换气，调节室内温度在18 ℃～20 ℃，避免因冷热刺激而致血压升高，取得家属配合减少探视，保持室内安静【sup】［3］【/sup】。每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成；避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽） 致使夹层破裂而导致死亡；协助患者进餐、床上排便、翻身；急性期饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可逐渐过渡到半流质饮食。

3 出院指导

教会患者自测心率、脉搏，避免剧烈活动，保持情绪稳定。定时服用降压药物，监测血压的变化，在医生的指导下将血压控制在一定范围，根据血压调整降压药的用量。控制收缩压在100～120 mm Hg，心率在60～70次/min。合理指导饮食，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒、低盐低脂易消化食物，控制血糖。指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。定期复查CT或MR，第一年每3个月复查1次，第二年每6个月1次，第3年以后每年1次。遇有异常情况如胸、腹、腰痛症状应及时到医院就诊。

参 考 文 献

［1］ 席少静.主动脉夹层发病与诱因关系的临床分析.宁夏医学杂志,2005,27（3）:183-184.

［2］ 张群开,李秋屏,孙诚.主动脉夹层动脉瘤的急救与护理.广东医学院学报,2003,8（4）:420.

［3］ 朱志群，杨莉莉，秦继红，等.主动脉夹层动脉瘤患者围手术期护理.齐鲁护理杂志，2005，11：542.

（收稿日期：2011-04-14）