主动脉夹层动脉瘤临床误诊分析

【中图分类号】R543.1+6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0356-01

【关键词】主动脉夹层动脉瘤；误诊

主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection，AD)或称主动脉夹层分离是因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成内膜与中膜沿着主动脉长轴方向撕裂扩展而形成真假两个腔。由于该病发病部位不同和临床表现形式的多样性，临床误诊和漏诊率高。虽发病率低，但危害极大，预后极差，是心血管疾病中的一个急危重症，需引起临床医生尤其是急诊科医生的高度重视。现将我院心内科近年收治的9例被误诊为其他疾病的主动脉夹层动脉瘤报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组9例中，男7例，女2例；年龄38~70岁，平均62.4岁；5例合并有高血压，2例合并有高血压和冠心病，1例合并有高血压、冠心病和糖尿病，1例无基础疾病。

1.2 临床表现：1例为持续性撕裂样胸痛，向背部放射伴大汗和胸闷；1例为肩背部剧痛伴左侧肢体麻木；2例为进行性双下肢截瘫伴小便失禁；1例为腹部剧痛向腰背部放射伴恶心、呕吐，体检：右肾区叩痛；1例为腹部剧痛伴冷汗和心慌；1例为上腹部剧痛伴黄疸，体检：右上腹部压痛和反跳痛明显；1例为突发晕厥；1例为咳嗽、咳痰、发热伴胸痛。

1.3 误诊疾病：误诊为急性下壁心肌梗死、脑梗死、脊髓周围神经病变、周期性麻痹、泌尿系结石、糖尿病酮症酸中毒、胆囊结石、心律失常(病窦综合征)和肺部感染各1例。

1.4 治疗情况：5例经行多普勒超声检查临床确诊；4例经行螺旋CT检查临床确诊。6例在我院经积极地降压、降低左室收缩压、镇静、止痛、吸氧治疗，其中5例于2w后病情稳定出院，1例因动脉瘤破裂死亡；余3例转到上级医院救治，结果不详。

2 讨论

2.1 AD诊断标准及分类：AD疼痛的特点为发作开始即为撕裂样疼痛；临床虽有休克表现，但与血压下降并非平行，在早期甚至仍然为持续高血压；经彩超、CT、MRI或血管造影确诊[1]。根据病变部位，目前临床上存在两种分类法，一类为传统的Debakey分类法[2]，将AD分成3型，即Ⅰ型：夹层起始于升主动脉并延伸至主动脉弓及降主动脉，甚至腹主动脉；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型：夹层起始于降主动脉并向远端延伸可达到腹主动脉及其分支。另一类为Daily和Miller分类法[3]，将AD分成两型，即A型：所有累及升主动脉的夹层(包括DebakeyⅠ型和Ⅱ型)；B型：局限于降主动脉的夹层(即Debakey Ⅲ型)。

2.2 误诊原因分析

2.2.1 对AD认识不足，警惕性不高。如有2例患者就诊时心电图有异常表现，1例为ST-T改变，同时有心肌酶谱异常而误诊为急性心肌梗死，未能考虑到这是AD造成血流动力学的恶性改变和进行心电图动态观察；另1例为窦缓、交界性逸搏、Ⅱ度房室传导阻滞而误诊为病态窦房结综合征。

2.2.2 诊断思路狭隘，受异常化验结果干扰。如有1例患者就诊时化验检查示血糖水平明显升高、尿酮症呈阳性、低血钾、代谢性酸中毒而误诊为糖尿病酮症酸中毒，未能考虑到AD破裂时也可以表现为腹痛、腹胀、休克、酸中毒等，也未及时详细询问既往史(该患者无糖尿病史)。

2.2.3 重要的体格检查不到位。有2例患者就诊时医生未能进行腹部重要体征的检查，如有无腹部搏动性肿块和血管杂音等，以至于造成误诊。

2.2.4 对病情分析不全面，未能及时进行相关的辅助检查。有1例患者肾区叩痛阳性，未能及时检查B超。1例表现为双下肢进行性无力而误诊为周期性麻痹，未能及时检查血钾。1例患者因咳嗽、咳痰、发热伴胸痛就诊，医生未能及时检查胸片而误诊。

2.3 防范误诊措施

2.3.1 提高对AD的认识和警惕性。AD发病率虽然很低，为0.05%~0.10%，但并非罕见。

2.3.2 对病情要进行综合分析，不要为非重要化验检查结果干扰。由于AD临床表现呈多样性，尤其在发病早期，易造成误诊和漏诊。

2.3.3 体格检查要全面。注意一些重要体征的检查，如有无腹部搏动性肿块和血管杂音等。

2.3.4 相关辅助检查要及时跟上。彩超、CT、MRI等检查对AD诊断起决定性作用。

【参考文献】

[1] 董承琅，陶寿琪，陈灏珠.实用心脏病学.上海：上海科学技术出版社，1993：870~880.

[2] Debakey ME，Mc Cdlum CH，Crawford ES，et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta：twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically.Surgery，1982，92(1)：118~134.

[3] Petasnick JP.Radiologic evaluation of aortic dissection.Radiology，1991，180：280~297.

[收稿 2009-02-09]