主动脉夹层急诊临床分析

【摘要】 目的 探讨主动脉夹层的常见病因、临床特点、诊疗方法，以加深急诊临床医师对该病的认识，提高早期诊断率，早期合理治疗。方法 回顾性总结分析笔者所在医院急诊科2001年1月～2010年12月收住院的29例主动脉夹层患者的临床资料。结果 主动脉夹层的主要病因是高血压（69.0%），其次是冠心病（17.2%）和糖尿病（10.3%）；螺旋CT或MRI，检出率达100%；早期误诊9例（31.0%）；治愈12例（41.4%），好转出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。结论 主动脉夹层的主要病因是高血压与引起动脉粥样硬化和主动脉中层变性疾病；螺旋CT或MRI可以明确诊断；本病表现复杂多样，漏诊误诊率高，只有通过早期诊断，以有效的内科治疗为基础，及时采用手术或介入治疗是降低死亡率的关键。

【关键词】 主动脉夹层； 高血压病； 误诊； 诊断； 治疗

主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是急诊科少见的严重心血管急重症，本病发病急骤，病情进展迅速，误诊、漏诊、死亡率高。为提高急诊医生对本病的认识，对可疑病例作出快速正确的诊断与治疗，降低死亡率，现将笔者所在医院急诊科2001年1月～2010年12月收住院的29例AD患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例患者，男23例（79.3%），女6例（20.7%），年龄39～78岁，平均年龄58.9岁。其中高血压病20例，冠心病5例，糖尿病3例，不明病因1例。依据DeBakey分型法进行分型［1］：本组中Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例。

1.2 临床表现 26例患者以疼痛为主要症状，其中以持续剧烈撕裂性疼痛20例，慢性疼痛6例，胸背部疼痛19例，腹部疼痛7例，腰部疼痛1例，头颈部疼痛1例；伴有胸闷13例，气促8例，发热5例，恶心、呕吐6例。以非疼痛为主要症状的3例，主要表现为胸闷、气促2例，晕厥1例。血压升高25例，正常2例，降低1例，大汗淋漓11例，颈部血管杂音2例，呼吸音减弱6例，肺部音1例，心尖部收缩期杂音4例，主动脉瓣舒张期杂音3例，腹部压痛6例。

1.3 实验室及辅助检查 血常规：白细胞升高11例，血红蛋白下降6例，血沉增快14例，C反应蛋白浓度升高15例，血尿素氮、肌酐水平浓度升高6例。X线胸片：肺部感染2例，纵隔影增宽11例，胸腔积液3例，心影增大16例。心电图：ST V1～3弓背抬高3例，ST V1～5压低2例，左心室肥厚19例。主动脉螺旋CT或MRI：21例行主动脉螺旋CT检查，8例行主动脉MRI检查，均可见主动脉真假两腔，检出率100%。

1.4 治疗 29例患者中，16例行内科保守治疗，13例行介入治疗。内科保守治疗主要是：绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累情况，迅速降血压，使用β-受体阻滞剂，病情严重者联合硝普钠或硝酸甘油持续静脉用药，并辅以吗啡镇痛、镇静；介入治疗13例均为DeBakey Ⅲ型，给予经皮主动脉腔内覆膜支架置入术。

2 结果

本组病例治愈12例（41.4%），好转出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。内科保守治疗中，8例症状缓解出院，8例死亡，均死于夹层破裂；介入治疗中12例治愈出院，1例致急性心包填塞死亡。

3 讨论

AD是主动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层的病理过程。临床发病率较低，年发病率约为10～29/1000000 ［2］，但病情进展快，临床表现复杂多变，易误诊、漏诊、死亡率高。随着高血压病及动脉粥样硬化发病率的增高，本病发病率有逐年增高的趋势，需引起临床医生的高度重视［3］。

本组29例患者，有高血压病史20例，占69.0%。本组资料显示，主要病因是高血压，其次是冠心病和糖尿病，这两种疾病均可以导致主动脉粥样硬化和主动脉中层变性。高血压是公认的首位易感因素，62%～78%的AD患者有高血压［4］。高血压导致主动脉壁弹性纤维和胶原纤维的形态发生改变，增加了血管壁的应力，使得其僵硬度增加，血管内膜容易撕裂而形成动脉夹层。而收缩压是反映主动脉弹性和僵硬度的一个重要指标，所以收缩压的增高可能对急性AD的形成更为重要［5］。可见AD最常见的致病因素是高血压和主动脉中层变性，此外还有动脉粥样硬化、马凡综合征、妊娠、主动脉狭窄、二叶主动脉瓣畸形、主动脉创伤、Ehers-danlos综合征、梅毒性主动脉炎等［6］。因此急诊科医师在接诊以上疾病患者，特别是高血压患者时，对伴有胸背部、肩胛区、心前区、腰部、头颈部突发激烈撕裂样、刀割样或搏动样疼痛者，应该考虑排除AD，避免误诊、漏诊。

本组误诊9例，误诊率31.0%。其中误诊为急性心肌梗死3例，心绞痛2例，急腹症3例，高血压并心功能不全1例。误诊的主要原因是：AD在临床上少见，临床表现复杂多样；其次是非心血管专业医生及基层临床医生，对该病认识不足及缺乏警惕性；还有体格检查不全面、不细致，造成重要征象遗漏，也是误诊不可忽视的因素。因此，临床上对考虑为心肌梗死、心绞痛、急腹症的患者，必须特别注意AD的3个不相符：（1）胸痛与心电图表现不相符；（2）症状和体征不相符；（3）血压与休克表现不相符。根据病情，及早进行CT、MRI等对AD敏感性高的影像学检查，是十分必要的。

在急诊科早期积极处理，是治疗AD成功的关键。AD患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累情况，早期应给予强力镇痛、镇静处理，迅速降血压，控制血压是主动脉夹层抢救成功的关键，降低血压能减少血流对主动脉的切应力、降低心肌收缩力，特别是降低左室射血速度（dp/dt），可减少左心室搏动性张力，能有效稳定和中止夹层的继续分离。血压降低的目标是：将心率控制在55～60次/min,维持动脉收缩压在100 mm Hg左右或以下［7］。血压降低能保持心、脑、肾等重要器官灌注的最低水平，避免出现少尿、心肌缺血、精神症状等灌注不良的症状。β-受体阻滞剂是AD急性期最常用的降压药物，可减弱左心室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击，与硝普钠合用，对降压、保护心肌细胞作用更好，同时应注意禁用增加心肌收缩力和心率的降压药。

AD大多数在急诊科首诊，急诊临床医师应提高对该病的认识，只有通过早期诊断与治疗，使夹层分离终止，才能为进一步内、外科及介入相结合的治疗，奠定基础和赢得时间，从而降低AD的误诊率和死亡率。

参 考 文 献

［1］ 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002：349.

［2］ Meszaros I,Morocz J,Szlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.Chest,2000,117（5）:1271-1278.

［3］ 肖军，唐发宽，金志浩，等.主动脉夹层动脉瘤116例误诊分析.心血管病学进展，2006,27（3）：293-295.

［4］ Khan IA, Nair CK. Clinical,diagnostic,and management perspectives of aortic dissection. Chest,2002,122（1）：311-288.

［5］ 冯金华，杨茂萍，曹世平.主动脉夹层与高血压.高血压杂志.2003，11（3）:251-253.

［6］ 张存新，买苏木•马合木提.主动脉夹层的治疗进展.心血管病学进展，2006，27（3）：293-295.

［7］ 刘坤申，刘刚.主动脉夹层分离的处理原则与经验.中国实用内科杂志，2007，27（2）：108.

（收稿日期：2011-03-17）