重症哮喘治疗58例体会

[摘要] 目的 探讨如何提高重症哮喘的救治率。方法 通过对58例重症哮喘的综合治疗进行回顾性分析,观察治疗效果。结果 正确及时地使用呼吸机、及早进行综合治疗可明显提高重症哮喘的救治率,降低其并发症。结论 及时有效地使用呼吸机及综合治疗可提高重症哮喘救治率。

[关键词] 重症哮喘;治疗

[中图分类号] R562.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-146-02

支气管哮喘是常见病、多发病,目前全世界约有15500万人罹患,我国有1 000万～2 000万患者,已成为较严重的社会卫生问题[1]。重症哮喘是指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素(≤1000μg/d)和应用长效β2受体激动剂或茶碱类药物治疗后,哮喘症状仍持续存在或继续恶化或哮喘呈爆发性发作,从哮喘发作后短时间内即进入危重状态,也称为难治性急性重症哮喘。重症哮喘是哮喘致死的重要原因,春秋季多发,其症状明显,病情较重,病情复杂,并发症多,恰当有效地治疗就显得尤其重要。我院近年来救治58例重症哮喘发作的患者,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组58例,男性32例,女性26例。年龄16～58岁,平均年龄34.5岁。哮喘病史4～29年,入院时哮喘发作时间1～5d,11例患者过去有重症哮喘发作或住院病史。入院时全部患者均有严重的呼吸困难、烦躁不安、大汗、紫绀、呼吸及心率加快,双肺过度充气状态及满布哮鸣音,出现讲话困难、意识障碍,血气分析:pH平均为7.22,PaCO2平均为59.8mmHg,PaO2平均为51.9mmHg。28例患者血白细胞总数和中性粒细胞计数高于正常,15例患者伴有发热及严重支气管肺炎。所有患者均符合2002年11月修订的《哮喘急性发作时病情严重程度分级标准》的重度哮喘病例[2]。

1.2治疗方法

1)积极吸氧,所有患者立即保持呼吸道通畅,吸氧,一般给予鼻导管吸氧,若严重缺氧,PaO260mmHg。无二氧化碳潴留者吸氧浓度为30%～50%,已有二氧化碳潴留者,则给予24%～28%的氧浓度。

2)及时应用支气管舒张剂,所有患者均给予喘乐宁气雾剂0.5mg及必可酮气雾剂0.05mg,3次/d交替喷雾,7例年轻患者除采用雾化吸入外皮下注射1∶1 000的肾上腺素0.3～0.5mL。所有的患者入院后均尽早给予较大剂量的糖皮质激素,第1天的用量为400～1000mg氢化可的松或等剂量的甲基强的松龙,分2～3次静脉点滴,根据具体病情增减剂量,哮喘缓解后单用吸入糖皮质激素治疗,所有患者均静脉点滴氨茶碱。

3)病情恶化者给予机械通气,10例患者因呼吸困难经药物治疗后症状加重,立即气管插管机械通气,并分别给予5～20cmH2O的PEEP和不同剂量的镇静剂。

4)其他综合治疗,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,酌情选用广谱抗生素静脉滴注。重症哮喘患者多有脱水,补充足够的水分,及时纠正酸中毒。对无脱水的病人应避免输入过多的液体,一般情况下1500mL生理盐水可维持水化。

1.3 监测指标

观察心率(HR)、呼吸频率(RR)和动脉血气分析的pH、PaO2、PaCO2指标变化。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计软件,数据均以(χ±s)表示,治疗前后计量资料比较用t检验。

2 结果

2.1综合治疗监测指标情况

进行综合治疗,治疗前和治疗24h后心率(HR)、呼吸频率(RR)和动脉血气分析的pH、PaO2、PaCO2指标变化见表1。

2.2结果转归

经综合治疗后,58例病情在8～24h内监测的心率、呼吸频率和动脉血气分析的指标明显好转,症状有所缓解,呼吸困难、紫绀逐渐消失,哮喘得到控制,精神状态好转,神志清楚,胸闷气促等症状均有不同程度改善,10例机械通气患者12～72h后成功脱机;所有患者病情好转出院,平均住院时间(7±3.5)d。

3讨论

重症哮喘是呼吸内科常见危急症,是一种严重威胁生命的疾病,短时间内就可进入危重状态并发呼吸衰竭,常有低氧血症和(或)高碳酸血症,约占哮喘患者的20%,其病死率约5%,提高危重哮喘患者的救治成功率是降低其病死率的主要环节。

急性重症哮喘一经诊断,必须高度重视,正确判断病情,早期吸氧,早期全身应用糖皮质激素及支气管舒张剂、补液和纠正酸中毒等综合治疗,以便尽快纠正低氧血症。积极寻找和处理可能存在的诱因,包括祛除变应原和控制呼吸道感染等。

激素是主要的抗炎药物之一,为哮喘控制提供了有效的治疗手段。多数病人吸入小剂量激素即能有效控制哮喘,甲泼尼龙早期缓解哮喘的疗效更佳,甲泼尼龙起效迅速,静脉给药较氢化可的松琥珀酸达到血药浓度峰值更早,并且有可能减少患者的住院时间,值得临床应用推广。

对于重症患者早用甲泼尼龙,并且要足量(总量160mg/d即可),既可以早期缓解患者的痛苦,又可能减少住院时间。β激动剂是最有效的支气管扩张药物,茶碱是一种非特异性磷酸二酯酶(PDE)抑制剂,可用作支气管扩张剂。最近研究发现,它还有抗炎效应,均可联合应用。

及时进行机械通气,重症哮喘患者经正确的常规治疗一般亦可缓解,但约有2%的住院患者需要气管插管机械通气[3]。重症哮喘并发呼吸衰竭常伴有低氧血症和(或)高碳酸血症,两者可致严重酸中毒,使病情进一步恶化。机械通气可明显提高呼吸功能降低氧耗量,迅速纠正低氧血症和高碳酸血症[4]。重症哮喘经过充分药物治疗无效,全身情况进行性恶化,神志改变,意识模糊,呼吸微弱乃至停止,PaO2

机械通气对重症哮喘的治疗机制主要有:(1)改善气体交换;(2)减轻呼吸负荷;(3)PSV可减少正压通气对循环系统的不良影响,缩短通气时间。

注意哮喘的防治和早期的及时治疗,使重症哮喘患者有较好的预后。加强哮喘患者尤其是重症哮喘患者的长期管理和教育、建立良好的医患关系,认识到加重哮喘的诱发因素并加以防患及正规及时治疗,对于改善重症哮喘患者的预后很有重要临床意义。

[参考文献]

[1] 殷凯生. 难治性支气管哮喘的诊断与治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):140.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

[3] 白晓昱. 纤维支气管镜引导经鼻气管插管抢救重症哮喘患者16例[J]. 中国全科医学,2004,7(9):649.

[4] 黎活池. 重症哮喘的治疗现状[J]. 广西医学,2003,25(2):213-214.

(收稿日期:2009-11-18)