急性重症哮喘50例诊治体会

【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2010）12-0003-02

【摘要】目的:总结重症哮喘的诊治经验，以利于提高重症哮喘救治率及降低其复发率。方法:对50例重症哮喘病人的临床资料作回顾性分析总结。结果:临床症状控制42例（86%），明显好转6例（12%），死亡2例（2%），其中死于多器官功能衰竭1例，死于上消化道出血 1例。结论:及时准确评估病情，合理应用皮质激素等药物及机械通气支持等综合治疗措施是提高抢救成功率的关键。

【关键词】重症哮喘； 糖皮质激素； 诊治体会

2006年1月至2009年3月，我院共抢救急性重症哮喘患者50例，现参考有关文献资料，结合临床实际，将急性重症哮喘的早期诊断和治疗体会作总结分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：男性29例，女性21例，年龄17岁～74岁，平均45.3岁，发病年限最短1.5年，最长35年。其中21例既往有重度发作史，14例有过致死性发作，11例合并有慢性支气管炎史，5例合并有支气管扩张症，3例合并有冠心病，5例合并有糖尿病，9例合并并有高血压病，3例有明显的药物过敏史。

1.2 发病诱因：感冒及气候变化27例，刺激性气味、过敏原5例，激素减量或停药4例，过度疲劳或精神过度紧张3例，饱餐或呕吐后3例，无明显诱因5例。

1.3 临床表现：患者均有呼吸困难、气短、胸闷、喘息、讲话不清、烦躁、多汗。咳嗽8例，胸痛5例，嗜睡4例。端坐呼吸及三凹征28例，呼吸＞30 次/min 28例；双肺有大量哮鸣音25例，无哮鸣音2例。心率＞120次/ min 28例， ≤120次/min 3例。合并慢性支气管炎5例，冠心病2例，糖尿病1例。

1.4 诊断标准：均符合重症哮喘的诊断标准［1］

1.5 实验室检查：动脉氧分压(PaO2)≤60mmHg(1mmHg=０.133kPa)3例，动脉血氧饱和度(SaO2)≤０.90(吸空气)31例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞45mmHg 31例，pH 值＜7.35。所有患者一秒钟用力呼气量/用力肺活量(FEV1%)＜０.50。白细胞计数升高5例，粒细胞分类升高4例。血糖：11.7～24.7mmol/L5例；低血钾者（低于3.5mmol/L）7例；BUN>20mmol/L6例；心电图：窦性心动过速34例，室上性心动过速3例，房性早搏10例，偶发室性早搏6例，肺性P波7例，X线胸片：肺部斑片状阴影24例；慢支炎，肺气肿25例；肺动脉高压，肺源性心脏病11例；肺不张2例；气胸3例，（其中1例压缩90%，其余2例压缩在30%左右）；纵隔气肿2例。

1.6 治疗：

1.6.1 迅速解除哮喘重度发作的诱因和并发症:哮喘重度发作的病人中多有明显诱因，加上呼吸道感染，未脱离过敏源，精神刺激，肾上腺皮质激素依赖者突然停药或减量过快等。部分重症哮喘急性发作的病人可致低氧血症、酸中毒、脱水、痰液粘稠阻塞气道、呼吸肌麻痹，甚至气胸，呼吸、循环衰竭等，本组50例病人中并发气胸3例，经胸腔插管排气后，气喘迅速缓解。

1.6.2 高流量吸氧:对重症哮喘急性发作的病人，应立即给予高流量吸氧，使PaO2维持在60-80mmHg，吸氧浓度≯40%，如果有CO2潴留，应低浓度持续吸氧（控制性吸氧1-2L/min）, 使PaO2维持在50-60mmHg。我们通过50例病人的抢救，认为重症哮喘急性发作的病人缺O2是危及生命的主要威胁，高流量吸O2不会加剧CO2潴留的危险，高流量吸氧对于哮喘重度发作的病人是普遍适用的，当然也要根据病情及血气分析结果做出适当调整。

1.6.3 合理应用支气管扩张剂:大剂量吸入β2 受体激动剂，是扩张支气管、缓解气喘的首要措施。对顽固性哮喘治疗效果不明显时，成人采用肾上腺素0.2-0.3mg皮下注射或肾上腺素1mg+5%GNS500ml静滴，每分钟8-15滴。近年来，长期、大剂量应用β2 受体激动剂，引起反常性、矛盾性支气管痉挛，诱发气道高反应性，掩盖气道炎症，增加哮喘严重度和病死率，引起人们的高度重视，故除非抢救时急用，一般情况下不提倡长期、单一、规律使用β2受体激动剂，建议吸入β2 受体激动剂合并吸入糖皮质激素防止β2 受体下调。

1.6.4 早期、足量、短程、静脉应用激素:应用肾上腺糖皮质激素可以根本上治疗哮喘的气道慢性炎症，降低血管通透性，消除气管黏膜的水肿，抑制炎性介质的释放，稀释痰液，并能增强β2受体激动剂的支气管扩张功能，增加平滑肌β受体的反应性，防止发生向下调节。多数激素在使用后4-6小时起效。（氢化可的松4-6小时起效，强的松龙8小时，甲基强地松龙30分钟，所以用药应在发病半小时内）。哮喘疗效与剂量有关，主张降级治疗，不提倡过量和冲击疗法。如甲基强地松龙一日≯500 mg，氢化可的松一日≯1500 mg，地塞米松一日≯30 mg。疗程3-5天，不大于14天可突然停药（指未用过激素的患者），原先经常应用激素的患者可逐渐减量，改用口服或吸入。重症哮喘均应静推给药，口服或吸入疗效不佳，因为抢救病人用药要快，副作用放在第二位，抢救生命第一位。

1.6.5 水化及纠正水电、酸碱平衡失调:由于哮喘重度发作的病人大量出汗、呼吸、水分丢失，治疗时必须充分水化以防止严重脱水，痰液粘稠及多发支气管粘栓形成。输液不小于2000-3000ml/日原则，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，输液速度不宜过快，注意心脏功能和电解质平衡。

1.6.6 其它药物应用:茶碱和抗胆碱能药的支气管扩张作用不如β2受体激动剂和糖皮质激素，因此，茶碱和抗胆碱能药可视为二线药物，不推荐为首选治疗方法。抗胆碱药急性重症哮喘对标准治疗反应差时，联用溴化异丙托品和沙丁胺醇雾化吸入3小时，可能会取得良好的效果。溴化异丙托品可定量吸入(18μg／喷)或雾化吸入(0.5mg溶于生理盐水)。抗生素重度哮喘发作病人气道阻塞严重，易于产生呼吸道和肺部感染，故应酌情选用广谱抗生素静脉滴注，具有抗感染作用外，对支气管哮喘也有治疗作用，还可升高茶碱的血浓度和刺激肾上腺皮质增生的效应。

1.6.7 积极治疗并发症:如气胸及纵隔气肿、粘液痰栓阻塞气道、感染、急性呼吸衰竭、心律失常及上消化道出血等。

1.6.8 机械通气治疗:其中15例通过上述处理无效，有呼吸肌疲劳及意识障碍者，13例接受机械通气治疗，通气模式为SIMV+PSV者9例，IPPV4例，均加用低水平PEEP。有2例病人其家属拒绝行机械通气治疗。

2 结果

临床症状控制42例（86%），明显好转6例（12%），死亡2例（2%），其中死于多器官功能衰竭1例，死于上消化道出血 1例。

3 讨论

急性重症哮喘的治疗强调个体化，及时识别和处理病情，缩短哮喘持续发作的病程，是抢救成功的关键，现就其诊治中的几个主要问题作讨论。

3.1 早期的诊断与病情的判断： 哮喘是多细胞参与的慢性气道炎症，具有反复发作性，可逆性和长期性的特点。重症哮喘发作必须急诊住院治疗的标准为：临床上有任何致命性发作的表现；开始治疗后重症发作的表现持续存在；雾化吸入β受体激动剂治疗15～30min后 PEF

3.2 氧疗问题：给氧的目的是要将动脉血氧分压至少提高到8kPa，如果可能尽量维持在10～14kPa，因为低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，本组１例死于多器官功能衰竭者，亦是由于长时间缺氧间接所致；在不吸氧的情况下，使用β2受体激动剂和茶碱类药物可进一步降低PaO2,一般给予高浓度吸氧（35%～40%）是安全的，即使合并有高碳酸血症，其主要危险仍然来自低氧血症而不是CO2潴留,对发作之初即出现PCO2分压升高，PO2降低者，即使仍处于正常值范围也提示病情危重，甚至需机械通气治疗的可能，故入院后首次血气分析至关重要。

3.3 平喘药的应用：平喘药作为抢救重症哮喘的第一线药物，对开始6～8h的治疗起关键作用。首先β2受体激动剂是中止哮喘发作最常用药物之一，在急性重症哮喘发作时，多主张雾化吸入或者静脉注射，雾化吸入起效快，副作用小，以射流雾化吸入为佳，而超声雾化器吸入治疗可由于吸入水份过多而致痰栓膨胀，加重低氧血症；本组病例中有2例在当地医院经超声雾化吸入治疗症状加剧而转入院。其次是氨茶碱的应用，由于前者的广泛应用在西方国家氨茶碱已由首选药逐渐成为二线药，但在我国多数地区受体激动剂雾化液和静脉注射剂目前尚无药源，氨茶碱仍作为重症哮喘的首选药物，本组病例中除3例既往对氨茶碱有不适反应者改用硫酸镁外，其余均以静脉应用氨茶碱作为紧急处理措施之一。但其用量尚无统一标准,各家报导［3-5］不一，本组有23例早期应用地塞米松无效而改用甲基强的松龙显效，我们的用量在80～320mg/d,作者体会到对急性重症哮喘者在选用皮质激素时应以甲基强的松龙为首选，其用量以80～160mg/d即可,争取在1周左右渐停药,并续以吸入皮质激素继续抗炎治疗，与某些作者［2］观点一致。糖皮质激素治哮喘之本，β2受体激动剂治标，氨茶碱加强二者的作用，三药联用，是哮喘综合治疗的核心。尽管支气管哮喘的病理基础相似，但在不同个体有一定的差异性，在病程的不同阶段对药物的反应也不一样，我们体会到采用糖皮质激素、β2受体激动剂和氨茶碱三联治疗对早期急性重症哮喘的疗效较好，对已出现意识障碍伴严重混合性酸中毒者效果较差，应及时机械通气治疗以缩短病程。

3.４ 机械通气是治疗重症哮喘不可缺少的治疗手段［6］,而上机指征尚无统一标准,我们认为哮喘患者一旦出现CO2潴留,提示呼吸肌的代偿能力已达到极限,如充分药物治疗无效,应立即考虑人工机械通气治疗的观点［7］,值得临床借鉴。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2008,31(3):177-185

［2］ 陈文彬，程德云.呼吸系统疾病诊疗技术.北京:人民卫生出版社.

［3］ 柏长青，常雁军，战兴力，等.两种剂量甲基强的松龙治疗重症哮喘的疗效对比［J］.中国临床药理学与治疗学杂志,1998,3(2):154-155

［4］ 陈显强,何报宁.大剂量甲基强的松治疗重症哮喘疗效观察［J］.广西医学,2001,28(4):803-804

［5］ 徐坚纲,朱本洪,姚迪.重症哮喘并发呼吸衰竭32例临床分析［J］.实用医学杂志,1997,13(11):709-710

［6］ 金发光，钱桂生，刘同刚，等.人工机械通气在救治危重症哮喘中的作用［J］.临床内科杂志,2001,18(1):35-36

［7］ 黄绍光．哮喘持续状态时应用控制性低通气量辅助呼吸的体会［J］.中华结核和呼吸杂志.

作者单位：751700 宁夏中卫市人民医院1

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