重症支气管哮喘的治疗体会

【摘要】 目的 探讨重症支气管哮喘的治疗方法,以提高该病的治疗效果。方法 收集我院2004年―2009年35例重症支气管哮喘患者的临床资料及救治方法，并进行回顾性的分析。结果 35例患者经治疗12h后缓解30例,不缓解者5例,该5例患者经过人工机械通气治疗均全部缓解,无1例出现严重低血压、气胸等并发症。无死亡患者。结论 规范的糖皮质激素治疗及扩张支气管药物的应用是治疗重症支气管哮喘成功的关键 ;必要时采用机械通气纠正低氧血症 ,能有效提高该病的治愈率。

【关键词】 重症支气管哮喘；糖皮质激素；机械通气；治疗

支气管哮喘是一种由多种细胞、细胞因子和炎症介质引起的、以呼吸道高反应性为特征的变态反应性炎症性疾病，为内科常见病症，近几年来该病的患病率及病死率有上升趋势，严重威胁公众的健康。支气管哮喘急性发作时大部分患者经解痉、平喘、吸氧、补液及抗炎等常规治疗，病情可迅速得到缓解，但仍有部分患者经上述治疗后病情仍继续恶化，即可发展成为危重症支气管哮喘，出现严晕的低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲劳、肺性脑病等症状，是哮喘患者死亡的主要原因。本文对2004―2009年我院收治的35例重症支气管哮喘的治疗进行分析，探讨其最佳的治疗方法，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 35例患者中，男16例，女19例，年龄28―65岁。病程5年―18年，既往有过敏史（湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎）18例，有家族哮喘史3例，发作诱因为上呼吸道感染者10例，过敏诱发16例，气候变化诱因者5例，共同诱发4例。所有患者诊断符合下列条件：①重症支气管哮喘诊断标准［1］。②血气分析示PH50mmHg或PaO2

1.2 临床表现 35例患者均有呼吸急促（呼吸频率27-50次/min）、心率120-160次/min、双肺满布哮鸣音或呼吸音明显减弱，出现不同程度的呼吸困难，SPO2≤90%、大汗、端坐位、烦躁不安及说话费力等症状，血气分析均提示不同程度低氧血症，呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

2 治疗

2.1 治疗原则 ①解除气道阻塞 ；②改善缺氧状态；③控制感染；④纠正水、电解质及酸碱平衡失调；

2.2 一般治疗

2.2.1 给予鼻导管或面罩氧气吸入，患者二氧化碳储留明显且在未进行机械通气时，应低流量给氧，以免加重二氧化碳储留

2.2.2 糖皮质激素的应用 重症哮喘应用糖皮质激素是必不可少的，要尽早使用。全部病例均使用了激素，用氢化可的松10例，200-300mg/次，q6h;用甲基强的松龙25例80-160mg/次，q6h。症状控制后迅速改用吸入激素，逐渐减少口服或静脉激素用量，一般激素用10-14天。

2.2.3 B2受体激动剂和抗胆碱能药物的应用 这两种药物的联合应用能增强平喘作用， 延长作用时间，不增加不良反应。因此在使用激素的同时，35例患者均吸入了沙丁胺醇气雾剂+异丙托溴胺（0.025%雾化溶液1-2ml/次）；博利康尼雾化吸入，用量0.25%雾化溶液0.1ml/kg,最大量10mg/次。

2.2.4 茶碱的应用 常用药物为氨茶碱。30例患者静脉应用了氨茶碱，首次剂量为4-6mg/kg,注射速度不得超过0.25mg/(mg.min),静脉滴注维持量为0.6-0.8mg.速度过快易引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。

2.2.5 白三烯拮抗剂 28位患者给予了孟鲁司特10mg，每天一次，口服。

2.2.6 维持酸碱及水电解质平衡 严格检测电解质的变化及时纠正失衡。

2.2.7 抗生素 白细胞计数升高者早期给予抗生素治疗。

2.2.8 机械通气治疗 经上述治疗12 h后5例患者不能控制病情或者病情反复加重者，3例给予无创正压面罩机械通气治疗，2例给予气管插管人工机械通气治疗。

3 结果

35例患者经过规范的糖皮质激素治疗及扩张支气管药物的应用等综合治疗办法，12h后缓解23例,不缓解者5例,该7例患者经过人工机械通气治疗均全部缓解,无1例出现严重低血压、气胸等并发症。无死亡患者

4 讨论

重症支气管哮喘是哮喘重度或危重发作，短时间内即进入危重状态，近几年在国内的发病和死亡率呈现增加趋势，因此抢救急危重症支气管哮喘患者必须实施早期综合性治疗抢救方法。

4.1 糖皮质激素的应用 糖皮质激素作为哮喘的一线用药，得到了大家的公认，它能有效减轻哮喘的症状，减少发作次数和改善肺功能。糖皮质激素以吸入性糖皮质激素（ICSs）为主，全身用药仅适用于重度哮喘。本组行大剂量的甲基强的松龙冲击疗法，取得满意疗效，30例哮喘症状均缓解。近年来发现激素的依从性差，重度哮喘难以完全控制等问题，故可与B2受体激动剂或白三烯联合使用，以提高疗效，减轻ICSs的不良反应。

4.2 支气管解痉药的应用 氨茶碱具有以下作用：（1）控制夜间发作性哮喘；（2）补充糖皮质激素的抗炎效果；（3）控制持续发作性哮喘；（4）与B2受体激动剂有协同作用；（5）直接舒张痉挛的支气管平滑肌，同时还有强心、兴奋呼吸中枢及呼吸肌的作用。它对磷酸二酯酶、腺苷受体有抑制和拮抗作用，能促进内源性儿茶酚胺的释放，因此是重症支气管哮喘的重要用药。临床上氨茶碱与酚妥拉明联用能扩张支气管，改善心脏功能，尤其适用于重症哮喘合并心力衰竭者。

4.3 其他治疗 由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗、及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水；同时由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症，乳酸生成增加又可致代谢性酸中毒，因此必须严格检测电解质的变化及时纠正酸碱失衡；视感染情况选用相应抗生素，并应注意二重感染。

4.4 重症支气管哮喘患者采用吸氧、静脉使用激素，支气管扩张药物治疗后，病情仍没有好转甚至出现病情加重的表现时，需及时应用气管插管，机械通气治疗。机械通气是治疗重症哮喘不可缺少的治疗手段［2］。但上机指针尚无统一标准，其参考指针如下［3,4］：（1）呼吸停止；（2）血流动力学不稳定；（3）出现明显呼吸肌疲劳征象；（4）进行性加重的呼吸性酸中毒；（5）顽固性低氧血症；（6）神志不清或昏迷；（7）常规治疗不能中断哮喘发作，机体一般情况逐渐恶化。通气模式开始全部选择SIMV+PEEP,采用允许性高碳酸血症（PHC）通气策略[5].

4.5 重症支气管哮喘的治疗是系统而复杂的，我们应从多方面分析和密切观察，注意可能存在的并发症的发生，并给予有效的预防和处理，为成功的救治患者创造更多的时间和机会。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：132-138.

[2]刘又宁，马迎民.重症哮喘的治疗［J］.临床内科学杂志，1998，15（5）：230-231

[3]Tuxen D.Intensive care management of severe asthma in-cluding assisted ventilation[M].In:Holgate S,Boushey H,Fabbri LM.Difficult asthma.London:Martin Dunitz Ltd,1999:307-332.

[4] Alex CG,Tobin MJ.Ventilation of asthmatic patients[M].In: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, et al. Asthma.Philadephia:Lippincott-Raven Publishers,1997:1997-2003.

[5]王光杰、黄建安。危重哮喘的机械通气治疗和对肺过度通气的检测[J].中华结核和呼吸杂志，1998,21(3)c135-137