美国当代药品流通体系研究

中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)05-0205-04

医药产业是美国的支柱产业之一，美国是世界第一大医药产出国。然而美国制药企业的数目却很少，产业集中度很高，销售居前20位的公司占美国处方药市场份额的80%以上。美国的医疗消费水平也很高，占GDP的14%，这个比值远远大于世界上任何一个发达国家。尤其是药品福利管理机构（PBM）模式的采用，使美国药品流通体系在合理采用资源和降低医疗费用方面已日趋完善。

1 政策监管

美国的经济体系是以市场机制为基础的混合经济体系，它的经济政策以保护自由竞争为核心，其经济制度的基础是私有制，私有权和契约受到法律的严格保护。

美国药品流通政策的目标，是在药品市场中维持和促进竞争，确保流通企业充分享有自由经营权，全力保护企业的市场机会均等。美国作为联邦制国家，各州有自己的立法权，州政府的管理权很大，为保证政策目标的实现，一般通过财政援助、技术援助、审查和调查、咨询以及对各种工作的监督和审批管理州政府的工作。

正是由于这种原因，美国对药品流通没有制定单独的法律法规，而是通过一系列综合手段进行管理：通过制定和执行各种法律直接管理药品流通活动。此类法律主要有：反垄断的法律、反不正当竞争的法律以及消费者权益保护的法律等，同时联邦和地方政府通过少量的行政手段干预药品流通，此外有些州利用商业特许权对药品流通企业进入市场进行限制。

2 流通行业状况

在特有的经济体制影响下，美国产生了独特的流通模式：呈现多种消费渠道的零售成为整个流通模式中的主体；大型药品批发业开始业务变革；小型批发企业趋于专业服务；PBM在流通过程中起到重要作用。

2.1 多种消费渠道并立的零售

我国的药品销售的绝大部分被医疗机构垄断，医疗机构的药品销售约占有85%以上的市场份额。而反观美国，零售领域作为主渠道，各种药房和可以销售药品的零售商店占到了59%的市场份额，而公立医院、非公立医院、诊所等医疗机构仅仅占到全部市场份额的27%，不足1/3。除此以外，其他方式如邮购，作为药品流通的一条新兴渠道，也在整个药品流通份额中占据一席之地。

2.2 大型药品批发企业在变革中发展

美国的批发企业从20世纪70年代开始，经过30多年的兼并和重组，呈现出寡头垄断的局面，并形成了高度集约化的药品流通局面。以“五大巨头”为首的大型批发企业占据了药品流通领域中的大部分，尤其是被称为“五大巨头”的5家巨型公司则垄断了这个市场近90%的份额，而它们的经营品种几乎覆盖了整个医药领域。

美国巨型药品批发企业在过去经营的主要行为是大规模从药品生产企业购进药品，储运到自己的仓库内，然后直接将药品按照客户的需要销往各个连锁药店及大型医院。然而，随着药品零售业的蓬勃发展，药品零售企业开始直接向生产企业购进药品，并利用美国当今发达的第三方物流体系，对药品进行仓储和运输。这样药品可以从储运中心里，直接按照各零售店的需求安排统一配送，明显节约了经营成本。针对这样的变革，巨型批发企业着眼于其客户的需要，为其提供了多种便捷的中介服务：（1）库房(包括库房配送业务)，即批发商直接承担药品从供应链初始端至终端零售企业的运输服务。可将药品直接进入连锁药店或医院的药品库房。（2）批发商直接负责向生产企业下达订单和付款，并将货物直接送到大型零售客户手中。这两种服务既进一步减少了流通中的环节，同时也使批发企业节约了仓储及维护的大量人员和成本。

据数据统计显示，至2005年8月1日前，40家美国药品分销会员掌握着全美224个分销中心，联系着232家药品、保健品及其他医疗产品生产企业。这些分销企业，为全美1.67万家独立药房、2.68万家连锁药房和大型零售商、1万家医院药房、350家邮购药品公司，1万家食品店及其他医疗部门提供卫生保健产品。从整体销售额来看，美国大型医疗保健产品分销行业，2004年销售额为1 851亿美元，比1991年增长了5倍。平均每家大型企业的年销售额是8.4亿美元左右。

2.3 小型药品批发企业日趋专业化

在美国，除了大型和特大型药品批发企业外，各地还有众多的小型批发企业，这些企业由于无法在市场份额和经营成本上与大型企业竞争，因而另辟蹊径地开始趋向于专业化经营路线。一些企业开始只经营部分需要特殊处理的药品品种，如疫苗、血清、注射剂等，这些企业被称为转向批发企业。据统计在美国这样的小型企业占到所有药品批发企业的80%以上，数量超过5 000家，其年均收入都在220万美元左右，虽然其规模有限，但作用却不容忽视。

2.4 PBM在流通过程中起到重要作用

PBM是美国一种专业化医疗费用管理的第三方组织，这种组织参与到医药产品流通的各个环节，如药品购买、分销管理以及药品使用目录管理、处方药报销管理等方面。据统计在美国70%的地区和45%人口的用药直接通过PBM公司。

PBM公司的主要职能如下所述：

⑴报销目录(Formulary)管理――PBM应用其药品管理基础，制定一份报销目录，该目录可以告知医生在特定的治疗等级下，哪种药品的成本效果最佳和临床有效率最高。这些目录收录的药品都是PBM根据其医疗费用使用专业经验所选择的，鼓励其成员和药房进行使用的药品。当需要对目录所载某类药品进行增减时，PBM将综合地考虑临床和用药经济性的双重影响。从临床角度，PBM下设的药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性，则仍然可以保留；从经济性方面，PBM将与药品生产企业就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣据调查在5%～25%之间。通过这种方式，PBM可以影响药品流通的过程从而提高买家的议价实力。

⑵采购和分发医疗产品――PBM负责采购和分发药品。企业的产品能否进入报销目录会大大影响销售量，所以它们会给予PBM可观的折扣，以此增加市场份额。PBM则利用这一点和采购权，通过与生产企业就药品价格和折扣问题进行磋商，降低医疗产品价格。

⑶消费协调――PBM在药房和雇主/保险方之间充当消费协调人的角色，就处方药的报销水平与零售药店进行协商，最终达到一个可以使得雇主/保险方满意的标准。

⑷建立药店网络――PBM通过其与零售药店的关系，建立起可以覆盖其受众的药店网络体系，使得参与健康保险计划的成员可以在其体系内的药店购买药品，以享受协议的报销比例。

⑸PBM 使用先进的自动化程序和信息技术，对药品使用进行事前评价、同时评价和回顾性评价，即在药品使用之前，以及在处方未调配之前、调配之后对高成本的、有潜在滥用可能的药品使用进行监督，对处方合理性、药物相互作用、处方替换等进行评价。

通过2006年7月对全美546名雇主（涉及员工1 120万名）的PBM顾客满意度调查显示，70%的雇主给予PBM公司8分以上的评价，此外84%的被访问者认为其与PBM公司的财政往来非常透明。这些数据表示企业对于PBM公司服务的认可和信任。随着PBM在全美服务的广泛开展，覆盖人口日益增加，越来越多的美国人开始信任PBM公司的服务，这一点可以从美国PBM顾客满意度调查问卷得出结果。

3 流通模式研究

医药产品流通流向：美国的药品流通模式是一种“企业―(批发商）―药房―消费者”的过程（见图1），其中间环节很少，这点得益于美国企业在巨大竞争压力下的重组和兼并。在这种情况下，促使批发商、零售商为了降低运营成本而不断提高分销效率，以扩大经济规模从而获得规模效益，同时使用电子商务手段使得交易电子化、自动化，既为高效率运营提供技术支持，又可以为营销活动提供专业化服务和增值服务。

医药产品流通中的资金链研究：在美国，药品从生产厂到消费者手中需要经过若干部门，伴随着药品在这些部门内的流动，就产生了一系列资金流向。在这其中，最为重要的部门有企业、批发商、药店、雇主/保险支付方、健康管理组织、药品福利管理机构，它们之间存在着如图2所示的一系列资金流向关系，各个机构通过谈判和竞争，最终使得药品流通环节的费用大大降低。

4 总结

由于减少了流通中的环节和相互制约，使得美国药品流通环节中费用大大降低。据数据显示，消费者得到每个处方药的价格平均为50.17美元，这其中，药品生产企业获得37.93美元，药品批发商获得1.67美元，零售药店获得10.57美元。在这一过程中，批发企业的毛利润为3.74%，净利润为0.75%。

在美国的药品供应链中，PBM起着关键的药品福利管理者的作用，作为雇主或保险方的利益代表，PBM代表他们与制药企业进行药品价格和折扣谈判，收取中介费用和折扣。更为重要的是，PBM 不是政府机构，而是企业，与委托方是合同关系，双方具有很好的制约作用，这种模式更能体现市场的作用，在流通过程中控制药品费用方面具有积极作用。

(收稿日期：2007-03-27)

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。