老年人腹腔镜胆囊切除术的麻醉有关问题探讨

我院2001～2005年对60岁以上老年慢性胆囊炎和胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)麻醉230例，占同期LC的32.5%。现对有关问题作如下探讨。

资料与方法

本组女186例，男43例。年龄60～81岁，女患中70岁以上者52例（22.6%），ASAⅠ～Ⅲ级，均为诊断明确拟行LC患者。术前有麻醉、手术史者42例，合并高血压66例，冠心病42例，糖尿病22例，慢性肾功不全5例，肝硬化4例，慢性支气管炎12例。心电图示心肌缺血58例，房性早搏6例，室性早搏7例，完全性左束支传导阻滞4例。合并两种以上并发症者56例（24.3%）。

术前30分种肌注吗啡10mg，阿托品0.5mg。麻醉诱导，先面罩吸氧去氮，静注芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱1mg/kg，待充分肌松后行气管内插管，连接麻醉机，机械通气。麻醉维持静吸复合（芬太尼+维库溴胺+异氟醚）。

结果

麻醉诱导期注药3～5分钟，血压下降≥225mmHg者占23.3%，以收缩压（SBP）下降最明显，内镜、气管内插管时血压＞225mmHg者占62.8%，SBP与基础值比较，差异非常显著（P＜0.01），舒张压（DBP）变化差异也显著（P＜0.05）。二氧化碳（CO2）气腹10分钟后平均动脉压（MAP）升高≥195mmHg者占72%。术中发生高血压危象5例，经及时处理后稳定。

用心电监测仪多参数血氧饱和度（SaO2）监测，麻醉诱导期变化无统计学意义，P＞0.05。CO2气腹15分钟，SaO2由气腹前98.43±1.52kPa下降至95.81±1.42kPa。呼气末CO2分压由气腹前3.71±0.04kPa升至4.35±0.06kPa,术毕放气后逐渐恢复至术前水平。心电图除8例发生严重心动过缓（45次/分）外，其他未见原有异常改变加重。术后状况稳定，自主呼吸恢复良好，术毕清醒，24例经用纳洛酮催醒10分钟又出现呼吸暂停现象，经氨茶碱100mg静注后呼吸恢复。

全组未发生严重麻醉并发症。

讨论

本组诱导期血压下降者占23.2%，分析其原因与短期内用药集中，及药物的量效相互作用有关。内镜、气管插管及CO2气腹10分钟后，血压较基础压升高68%。认为SBP升高是大量CO2入血，引起高碳酸血症，对循环中枢刺激所致；DBP升高与气腹内持续高压，血管舒张受限，麻醉偏浅及手术刺激性质不同有关。所以围手术期应避免血压升降在短时间内交替出现，力求维持麻醉平稳。对有高血压病史者，麻醉前常规舌下含化硝苯吡啶或硝酸甘油滴鼻，可预防气管内插管和CO2气腹后引起的高血压危象的发生。血压波动频繁，心率＜100次/分者,静脉滴注0.01%硝酸甘油液控制血压过度升高，扩张冠状动脉，降低心脏负荷，有利于循环功能稳定。对心率增快、血压升高者，首选维拉帕米0.05～0.1mg/kg静注，使血压回降和心率减慢。由于张力性气腹使腹内压升高，刺激腹膜牵拉感受器，兴奋迷走神经和CO2直接作用于心肌，使心肌收缩力减弱、心率减缓，应早给足量阿托品防治。

气腹后手术需要头高脚低15°，并偏左侧的特殊，使膈肌抬高,胸内压升高，双肺受压，肺顺应性降低，加重通气功能障碍，SaO2下降与气腹前比较有非常显著差异（P＜0.01）。如手术时间延长，对老年心肺功能储备不足者，气腹后加重高碳酸血症，应充分供氧，尽量使手术与麻醉时间恰好吻合，减少麻药用量，术毕尽早使患者清醒。在使用催醒剂后应注意呼吸再抑制现象，一般老年患者采用氨茶碱来逆转的呼吸抑制和催醒，较纳洛酮更安全。

70岁以上高龄患者接受该手术时，仍应慎重，积极处理术前并发症，术中严格控制气腹压力，一般不超过2kPa，可预防呼吸循环功能急剧改变和心脑血管意外发生。