ICU病人气管插管意外拔管的原因分析和护理对策

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0093－01

意外拔管是指无拔管指征的患者, 人工气管意外脱出, 是气管插管中较为常见的严重并发症［1］,气管插管意外拔管的患者可能因为过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此只有充分认识其发生原因及危害性，并采取积极的预防措施，避免护理事故的发生。通过我科2007年2月―2010年2月收治的398例气管插管患者意外拔管的回顾性分析，现将有关原因及护理对策总结如下。

1 临床资料

398例气管插管通气的病例中，有15例发生意外拔管，发生率为3.8%。其中6例为颅脑外伤患者，3例急性呼吸衰竭，6例有机磷农药中毒。12例经口气管插管，3例经鼻气管插管。10例意外拔管后重新置管机械通气，5例接无创呼吸机或面罩吸氧脱机成功。由于发现及处理及时，无死亡病人。

2 原因分析

2.1 疼痛、焦虑、紧张、舒适的改变 气管插管一般是在患者处于意识模糊或昏迷状态下施行的,随着物的消除或经抢救后呼吸功能的改善,患者意识逐渐恢复,对气管内插管常难以忍受,可导致患者恶心、呕吐等不适,并且感到鼻腔或口腔内异物存在,加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫,使患者疼痛难忍,以及ICU环境的压力, 导致患者意外拔管［2］。

2.2 插管前缺乏有效的心理指导 由于气管插管术一般是在紧急情况下进行,之前没有充分时间为患者详细解释和指导,部分患者把各种管道带来的不适看作是疾病加重的因素,感到不安全,加之缺乏对气管插管相关知识及其重要性和拔管危险性的认识,因此,当出现不适时,患者会表现躁动,不断扭动身体,摆动头部吐管,更甚者会自行拔管［3］ 。

2.3 缺乏有效的导管固定 经口插管的患者,导管对口腔粘膜的刺激导致唾液分泌增加,患者面部的油渍、汗液等均可使固定的胶布粘连性降低,固定带经唾液后固定不牢,护理人员未及时清理口鼻腔分泌物或清除后未及时更换固定带,患者头部转动时导管能上下左右移动,自行进出而导致脱管。此外,气管插管患者使用呼吸机机械通气时,常由于呼吸机管路过于固定,缺乏适当的缓冲长度,当患者呼吸机管道位置发生移动时导致导管拔出。

2.4 缺乏有效的肢体约束 约束带绑的过松、位置过高,患者双手未包裹,可自行解开；夜间护士忽视拔管的倾向而未加约束或约束不牢；有些家属探视期间看到患者被约束而产生强烈反感,又缺乏这方面的知识,会擅自解除约束带而引起患者自行拔管。

2. 5 护理不当 年轻护士缺乏工作经验,在操作中对管道的维护未引起足够的重视,如口腔护理、翻身更换时动作不当、用力过猛导致导管被牵引过度而脱出；在运送患者途中,由于动作不协调,对简易呼吸囊的牵拽使导管脱出。此外,工作忙、人员少的中午及夜间由于主动巡视不够,未采取有效的预见性措施而发生意外。

3 意外拔管的护理对策

3.1 加强沟通,做好心理护理和知识宣教 给予一定的心理支持,对于清醒后但情绪不稳定的患者,耐心介绍环境,解释气管插管的目的、重要性,目前的治疗措施及自行拔管的危害性；如感觉恶心、呕吐等不适时作深呼吸运动,避免用力咬导管或试图用嘴移动导管,导致不适感增加,同时告知患者拔管的时机,让患者得到一定的安慰与保证,树立信心降低紧张心理。鼓励家属在探视时多安慰患者,避免对患者讲一些引起情绪激动的话,采用非语言交流,如简单的手语、卡片、写字板等方式进行非语言沟通,使患者主动与护士配合。

3.2 妥善的导管固定 气管插管确定深度后用韧性和粘性较好的胶布先将气管导管和牙垫妥善固定,再用两根胶布缠绕导管及牙垫交叉固定在上下口唇周围,另外用扁布带“双8字”结套在气管插管上,依头颈绕圈后打结［4］。及时清理患者面部的油渍、汗液及口鼻分泌物,发现胶布粘性减弱,固定带松脱及时更换,每班护士应检查气管插管的外露长度,班班记录交班。此外,呼吸机管道长度要适宜,并辅以有效的支架托起，固定时不宜太牢固,及时倾倒管道内的冷凝水,气管插管与呼吸机的连接处用360°可转动的弯头,防止因转动引起插管脱落。

3.3 适当的肢体约束 向清醒患者和家属解释约束肢体是为了防止患者不经意或不小心拔管,希望得到患者和家属的理解配合,约束时用附有软垫的约束带并加手套固定,注意松紧适宜,以能容下一指为宜,每2h松解一次,约束的肢体处于功能位,并协助被动活动。

3.4 合理使用镇静剂 清醒不能耐受气管插管或出现躁动时,遵医嘱使用镇静剂持续静脉微泵推注,可以有效防止呼吸机拮抗,减轻患者的不适感,减少呼吸肌做功而有利于治疗。

3.5 加强责任心,规范护理操作程序 使用呼吸机的患者进行医疗护理时,至少要有两人合作,严格遵守操作规程,翻身时,指定一人负责看护管道,将呼吸机管道移至翻身一侧,条件允许时,最好将呼吸机管道与气管插管分离,气管插管与头部一起转动,动作不可过猛,待翻身摆好舒适后再连接呼吸机管道,避免因重力关系导致脱管；进行口腔护理时,一人于患者右侧固定头部插管,另一人于左侧擦洗口腔；搬运患者过程中,分管护士及主管医生应在旁协助看护管道,保持头部位置与躯干平行,头部不宜过度抬高或后仰,途中接简易呼吸气囊辅助呼吸者,应在气管插管接口与简易呼吸囊接口间用30～40cm柔软的延长管连接以增加活动度,防止因导管过度牵拉而造成脱管。在规范护理操作的同时,加强医护人员相关知识培训,完善工作制度,针对脱管的高危时段,提高警惕,加强巡视,合理利用人力资源, 增加该时段的护理人员［5］,及时发现并阻止患者的拔管行为。

参考文献

［1］ 郭军荣, 刘冬霞. 机械通气病人意外拔管的应用与预防措施［J］. 河南外科学杂志, 2004, 10 (4) : 88.

［2］ 杜桂茹, 齐秀云. 气管插管患者意外拔管的原因分析及对策［J］. 吉林医学, 2008, 29 (10) : 8282829.

［3］ 刘燕飞,吴少珠,李柳芳. 气管插管意外脱出的原因分析及对策［J］. 家庭护士,2008 ,6 (3) :693

［4］ 谢彩娟 气管插管患者意外拔管的原因分析及对策［J］. 护士进修杂志，2007,22,（6）：556

［5］ 王英媛. 插管患者意外拔管的临床分析及护理［J］.中国现代药物应用,2008 ,2 (13) :98

作者单位：236800 安徽省亳州市人民医院护理部