综合医院心理门诊抑郁症识别情况――专科和非专科医师的差别

【摘 要】 目的: 比较综合医院精神科门诊中专科和非专科医生对抑郁症的不同识别情况，了解综合医院中抑郁症的特点，分析影响抑郁症识别的相关因素。方法:对就诊于上海市9所综合医院精神科门诊的680例初诊患者，使用复合式国际诊断检查(CIDI)抑郁部分进行筛查，并进行专家复核，与首诊医师诊断进行比较。共连续收集抑郁症患者297例，对这些患者进行汉密顿抑郁量表24项（HAMD24）、汉密顿焦虑量表（HAMA）的评估，用上海市综合医院精神科门诊非专科医师基本情况调查表对抑郁症识别情况进行调查。结果:(1) 680例初诊患者中，专科医师诊治380例，非专科医师诊治300例；共有297例患者被诊断为抑郁症，其中专科医师组180例，非专科医师组117例；专科医师正确识别出抑郁症170例，误诊为抑郁症33例，识别率为88.7%，非专科医师正确识别出抑郁症91例，误诊为抑郁症者58例，识别率为72%，两者对抑郁症识别率的差异有统计学意义（P

【关键词】 抑郁症; 识别；综合医院；精神科医生；非精神科医生；横断面研究

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.03.005

中图分类号 R749.04 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)003-0168-05

抑郁症是综合医院中较常见的精神障碍之一，在综合医院中抑郁症的患病率约为12%~40%［1］，据报道约占74%左右的抑郁症患者会首先选择在综合性医疗机构中诊治［2］。目前上海市多数综合医院中已相继开设了心理咨询或精神科门诊，尽管如此，国内对综合医院心理/精神科室中抑郁症识别情况的相关研究资料却甚少。以往的研究表明，综合医院非精神科医师对抑郁症的识别和诊治率低，约有一半以上的抑郁症被误诊或漏诊。Balestrieri等［1］对1039例在综合医院内科和外科门诊中就诊的病人使用复合式国际诊断检查基层医疗版(CIDIPHC)进行抑郁症筛查发现，综合医院中内外科医师对其中195例抑郁症的识别率为32.5%。Penn等［3］也发现综合医院的医生不能很好地识别重症抑郁。WHO在20世纪90年代初对15个国家和地区使用统一方法调查综合医院门诊抑郁障碍发病情况，发现上海市内科医生对抑郁障碍的识别率仅为21%，远低于l5个国家资料的中位数55.6%［4］。另据调查，目前综合医院精神或心理门诊科室中的大部分医师为内外科、儿科或中西医结合科等转行而来，部分人员可能缺乏对精神专科知识的系统培训和实践，在临床诊治过程中可能会存在一定的问题，影响对抑郁症的识别，且这种情况有进一步扩大的趋势［5］。因此，目前迫切需要了解综合医院精神科门诊中不同执业医师对抑郁症的诊疗能力。本研究对上海市9所有代表性的综合医院精神科或心理咨询科室中专科和非专科医生对抑郁症的识别情况进行调查，并对影响非专科医生对抑郁症识别的可能因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

来源于2004年12月至2005年12月间在上海市9所综合医院精神科及心理咨询门诊中首次就诊的患者。筛选标准：(1)首次就诊；(2)性别不限；(3)年龄18~64周岁；(4)排除严重的躯体疾病，如未得到控制的严重高血压、心脏疾病、高血压脑病、脑卒中、脑出血、未控制的糖尿病伴有严重并发症者、肾功能衰竭等。按照连续抽样法从837例初诊患者中筛选出符合标准的病例共730例，脱落或拒访50例，入组本研究的样本为680例，其中女性439例，占64.6%，男女比例接近1∶2；平均年龄为（41±13）岁；23%的患者曾有慢性躯体疾病史。为便于进行随访对照，根据上海市综合医院精神/心理科门诊设置情况的不同(即科室内医生是否由精神专科执业医师构成)，将9所综合医院精神/心理科门诊分为专科组（4所，380例）和非专科组（5所，300例）。两组在年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、家庭状况、家庭收入、家庭负担、性格特征、慢性躯体疾病史等方面差异均无统计学意义。所有入组患者在入组前均书面签署知情同意书。

1.2 工具与方法

1.2.1工具

1.2.1.1自制人口学资料调查表

主要内容为年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭状况、家庭收入、家庭经济负担(分轻、一般、重三个等级)、性格特征(内向、外向、中间)、慢性躯体疾病史、精神疾病家族史等。

1.2.1.2 国际疾病分类第十版(ICD10)关于抑郁症诊断标准［6］

1.2.1.3 复合式国际诊断交谈检查核心版(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)中的抑郁部分 ［7］

1.2.1.4 汉密顿抑郁量表24项（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD24）［8］

主要内容包括抑郁情绪、自罪感、自杀、睡眠障碍、迟滞、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、绝望感等24个条目，采用0～4分的5级评分法，具有良好的信度和效度。

1.2.1.5 汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）［9］

包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、抑郁心境、躯体性焦虑、精神性焦虑、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、泌尿系统症状等14个条目的内容，采用0～4分的5级评法：(0)无症状；(1)轻；(2)中等；(3)重；(4)极重。

1.2.1.6 自制上海市综合医院精神科门诊非专科医师基本情况调查表

内容包括性别、年龄、原来从事的专业及工作年限、已获得的技术职称、从事精神科工作时间、每年平均接受精神科知识培训时间。

1.2.2诊断识别及评估

将经过初筛的680例首诊病例纳入研究，完成自制人口学资料调查表，且在他们接受门诊医师诊治之前，由经过统一培训的调查人员采用复合式国际诊断交谈检查核心版中的抑郁部分对患者进行评估，之后再与首诊医师的诊断进行复核，对于复核不一致的病例将在一周内由专家组进行再诊断(专家组有两名精神科副主任以上医师组成)。为保证专家诊断没有偏倚，专家诊断还抽取了5%CIDI诊断与首诊医师诊断一致的病例。经一致性检验发现，专家诊断与CIDI诊断的一致性很高，Kappa值为0.92。CIDI是标准化的定式诊断检查工具，其内容与国际疾病分类第十版(ICD10)相配套，具有良好的信度和效度。因此，为更好地检验门诊医师对抑郁症的识别能力，本研究将CIDI诊断设为“金标准”，当CIDI诊断与专家诊断不一致时，以CIDI诊断为准。最后对确诊为抑郁症的患者进行相关量表的评定。

1.2.3 对非专科医生基本情况的调查

调查5所研究单位（非专科医师组）的精神科门诊设置情况，并使用自制的上海市综合医院精神科门诊非专科医师基本情况调查表，了解其中11位非专科医生的基本情况，将此作为评估非专科医生诊疗能力的客观指标，以了解这些因素对抑郁症识别的影响。

1.2.4 人员培训

研究人员由9名精神科主治医师或研究生组成，在开展课题研究前，对调查人员进行了为期1个月的指导和培训，包括掌握研究目的方法、量表的使用及一致性检验。调查员对CIDI、HAMD、HAMA三个量表的一致性分别为0.66、0.84、0.88。

1.3 统计方法

所有数据均输入SPSS13，采用描述性统计分析、χ2检验、Logistic多因素回归分析、Kappa一致性检验及McNemar非参数检验进行数据统计分析。

2 结 果

2.1两组抑郁症患者的临床症状特点比较

CIDI诊断筛查，确诊为抑郁症者共297例，其中专科组180例，非专科组117例。两组患者在HAMD24总分、HAMA总分及各因子分分布上差异均无统计学意义，表明两组抑郁症患者的症状特点相似，有中等程度的抑郁与焦虑症状。对HAMA的两项因子分分析发现，两组患者的精神性焦虑分值高于躯体性焦虑,提示可能共患焦虑障碍（见表1）。

2.2 精神专科医师和非专科医师对抑郁症的诊断评价

将CIDI筛查结果与首诊医师诊断进行比较发现，专科医师对抑郁症的识别一致率很高，为88.7%，误诊率低，为16.5%，漏诊率为5.6%；而非专科医师对抑郁症例的识别率为72%，误诊率31.7%，漏诊率22.2%。比较两组医师诊断与CIDI复核诊断的一致性发现，专科医师组和CIDI复核诊断的一致性高，Kappa值为0.774，提示专科医生对抑郁症的识别能力良好；非专科医师与CIDI复核诊断的一致性偏低，Kappa值为0.439，提示非专科医师的诊断能力一般（见表2）。

比较两组医师对抑郁症的识别情况发现，在综合医院精神科门诊中，精神专科医师对抑郁症的识别正确率远高于非专科医师 (P

2.3 影响抑郁症正确识别率的因素分析

对5所非专科组综合医院精神/心理科门诊设置情况调查发现，业务人员较少，总共11位，以中老年医生为主，平均年龄在44岁左右，高级职称者占64%，从事精神科工作的平均年限为5年，每位医生每年平均只有3周的时间接受精神科知识培训。

以11位医师职称、专业、从事精神科工作年限、每年平均接受精神科知识培训时间4个影响因素作为自变量，以抑郁症正确识别与否作为因变量，建立二分类 Logistic回归分析模型，分析影响非专科医师识别抑郁症的可能因素，结果如下：Logit (P)= 0.127+0.328X1+0.570X2-0.215X3-0.071X4（P：正确识别为抑郁症；X1：从事精神科工作时间；X2：每年接受精神科培训时间；X3：职称；X4：专业）。

表4显示，从事精神科工作时间的长短以及每年平均接受精神科培训的长短对抑郁症的识别有影响，OR值分别为1.475和1.769，说明从事精神科工作的时间和每年接受精神科知识培训的时间越长，抑郁症的识别率就越高。

3 讨 论

本研究发现，非专科医生对抑郁症的识别率与专科医生差异并不大(分别为72%和88.7%)，这是近10年来在综合医院设立精神卫生科室所带来的可喜变化。国外研究报道，内科医生对抑郁症的识别能力仅为专科医生的一半［10］，相比之下精神/心理科门诊中的非专科医生的诊断能力已有了质的飞跃。非专科医生的漏诊、误诊率却明显高于专科医生，与CIDI诊断的一致性也明显降低，值得引起关注。

对非专科医生基本情况的调查发现，部分医师由于各种原因未经过系统的精神病学专业知识培训，加上大部分综合医院尚未设有精神科病房，他们不熟悉精神科病房的临床工作，对常见精神障碍的了解不深入，势必会影响其业务水平。

目前尚无具体的对临床不同执业医师精神科知识培训的指导政策及实践指南，缺乏对非专科医生的规范化管理。通过回归分析发现，对抑郁症的识别起决定作用的是从事精神科工作的时间和接受精神科知识培训的时间，并不存在职称与诊疗水平相平行的关系。因此，除了在形式上开设精神卫生科室之外，更需要卫生决策部门采取有效的管理办法，规范对综合医院精神科室内非专科医生业务水平的考核，提高他们的专业知识水平和对精神障碍的处理能力，以更好地发挥综合医院中精神科室的功能。国外有研究表明［11］，对非精神科医师进行抑郁症治疗指南教育培训及实践指导，不仅能改进他们对抑郁症的治疗疗效，而且最终能减少抑郁障碍造成的公共卫生负担，因此该领域的研究将会日趋受重视。

本研究结果提示在综合医院精神科门诊就诊的抑郁症患者具有以下临床特点：①发病患者年龄集中在40～45岁，就诊的抑郁症患者女性是男性的2.2倍,这与文献报道女性比男性患情感障碍高2~3倍是一致的；②有中等程度的抑郁症状，伴有普遍的睡眠障碍、焦虑、躯体化等特点；③分析HAMD因子分发现，认知障碍、迟缓、绝望感分值突出，提示患者有悲观绝望、消极自杀观念与行为表现。研究认为绝望可能是引起抑郁症病人自杀的最主要危险因素之一［12］，故应加强对综合医院抑郁症患者的重视。

本研究使用复合式国际诊断交谈检查(CIDI)作为抑郁症诊断识别的“金标准”。诚然，CIDI经过反复的现场和跨文化测试具有较好的信度和效度，但在实际使用中我们也发现存在一些与本土文化不适应的项目，加上研究调查员间使用CIDI的一致性不是很高(0.66)，这些都可能造成测试者偏倚，使结果受到影响。希望今后能结合我国的实际情况对CIDI加以调整，使之具有更高的信度、效度和实用价值。此外，本研究作为横断面研究，仅就精神专科和非专科医师对抑郁症的识别情况进行了初步的比较，有关他们对抑郁症的临床治疗水平和诊疗模式差别将在我们后续的研究中进一步探讨。由于本研究调查涉及的5所综合医院中非专科医生样本量小，且评估临床医师对抑郁症的诊治水平受主观和客观等诸多因素的影响，而抑郁症患者自身的临床特点、严重程度、患者的主观因素等变量未纳入对抑郁症识别影响因素的考察中，使得回归模型稳定性受影响，有待进一步研究做出更为精确的评价。

致谢：该课题获得北京回龙观医院临床流行病学研究室费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会（CMB）资助的“提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量小型研究项目”的技术支持和资助。

参考文献

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［5］朱俊娟，陆峥，蔡军，等.综合医院医学心理门诊医师对抑郁症的识别［J］.上海精神医学，2005，17（6）：339-342.

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2008-04-23收稿，2008-07-31修回