急性心肌梗死并发心脏破裂临床分析25例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.6

摘 要 目的：探讨分析急性心肌梗死（AMI）并发心脏破裂的临床特征、明确诊断及防治措施。方法：收治急性心肌梗死并发心脏破裂患者25例，对他们的临床资料进行回顾性分析。结果：心脏破裂多发生于老年高龄患者，且女性发生率高于男性，多为急性前壁心肌梗死。结论：心脏破裂是AMI严重机械并发症，死亡率高，女性、高龄、前壁心肌梗死、就诊时间延迟、就诊时的高血压是AMI后左心室游离壁破裂的独立危险因素。临床医生应对此并发症高度重视，以便及时准确做出诊断。尽早、成功的再灌注治疗以及入院后积极控制血压及异常活动可减少AMI后心脏破裂的发生。

关键词 心肌梗死 心脏破裂 临床分析

Clinical analysis of 25 cases of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture

Pengyan，WangYujuan

Xinjiang cardiovascular disease hospital in，830011

Abstract Objective：To discuss the clinical features，diagnosis and prevention measures of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture.Methods：To admit 25 cases of acute myocardial infarction complicated with cardiac rupture from 2008 to 2013，retrospectively analyze the clinical data of them.Results：Cardiac rupture mainly occurs in elderly patients，and the incidence rate of women was more than men，more acute anterior wall myocardial infarction.Conclusion：Cardiac rupture is a AMI serious mechanical complication，high mortality，female，elderly，anterior wall myocardial infarction，treatment delay，hypertension are both an independent risk factor for left ventricular free wall rupture after AMI.Clinicians should attach great importance to this complication，in order to make an accurate diagnosis.As soon as possible，successful reperfusion therapy and after admission to actively control blood pressure and abnormal activities can reduce the occurrence of cardiac rupture after AMI.

Key words Myocardial infarction；Cardiac rupture；Clinical analysis

心脏破裂是一种常见的急性心肌梗死的重要并发症之一，其发病率及死亡率较高，仅次于心衰、休克和心律失常。为了对心脏破裂更好的认识，2008-2013年收治心肌梗死患者2816例，其中25例并发心脏破裂，初步探讨和分析其发病规律、临床诊断。

资料与方法

2008-2013年收治急性心肌梗死并发心脏破裂25例，男10例，女15例，老年组（年龄>60岁）24例，成年组1例（54岁），6例患者既往有高血压病病史，4例患者有糖尿病病史，高血压病及糖尿病并存2例，有心绞痛发作史3例，初发AMI21例，再次AMI4例。25例患者根据临床表现，并经心脏超声或心包穿刺证实为AMI并发心脏破裂死亡。

结 果

AMI心脏破裂发生率：2816例心肌梗死患者，并发心脏破裂25例（男10例，女15例）总发生率0.88%，根据法国JK，Hellkamp在2009年整理心脏破裂机械并发症发生在525745名急性心梗中发生率0.91%。本文稍低于国外的报道，这可能与我们将急性非ST段抬高型心肌梗死纳入统计的基数有关。其中，男性发生率3.5%，女性发生率5.3%，女性发生率高于男性。

年龄：25例中24例老年患者，平均72岁，老年组96%，心脏破裂多发生于老年高龄患者。

梗死部位及发生心脏破裂的时间：22例ST段抬高型心肌梗死，3例急性非ST段抬高型心肌梗死。前壁心肌梗死患者18例（72.0%），下后壁梗死5例，下后壁+右心室梗死2例，多为急性前壁心肌梗死，且多为透壁性心肌梗死。4例发生在梗死后24小时内，20例发生在梗死后第1周内，还有1例发生在心梗后第12天，平均3.5天。

诱因：AMI后血压持续升高6例，AMI后心绞痛反复发作3例，用力大便9例，情绪因素5例，进餐时2例。

临床特征：20例患者突然表现为意识丧失，呼吸停止，脉搏触不到，心脏按摩无效。25例患者经心包穿刺或心脏超声多普勒检查证实为心脏破裂，6例有心包填塞的症状和体征。4例患者表现为心梗后突然出现胸骨左缘3～4肋间粗糙全收缩期杂音，Ⅲ级以上，并伴有明显的震颤。25例心脏破裂患者中21例左室游离壁破裂，4例属于室间隔穿孔型。

讨 论

心脏破裂是一种起病很急的疾病，在临床中很难立即对其作出准确的诊断，为了更好地认识它，现总结一些发病规律。

心脏破裂时间：大多数发生在心肌梗死后第一周内。Lewis对80例心脏破裂患者研究中报告，在梗死后24小时内有26例（33%）发生心脏破裂，在梗死后第1周内有67例（84%）发生，其余的患者发生在梗死后的第二周[1]。在本研究中报告，在25例心脏破裂患者中，在梗死后24小时内有4例（16%）发生心脏破裂，20例（80%）发生在梗死后第一周内，仅1例（4%）发生在心梗后第二周。

破裂的部位：广义的急性心肌梗死心脏破裂分3个类型：①左心室游离壁破裂：包括左室的前、侧、后壁等任何部位的破裂；②肌断裂；③室间隔穿孔。其中最常见的类型是左心室游离壁破裂（FRW），JK，Hellkamp统计0.52%，前方所述有21例（84%）患者的临床表现与上述类型非常相似，这21例均是突然死亡型。而室间隔穿孔型（VSR）：JK，Hellkamp统计0.17%，在梗死后7天左右最容易发生室间隔穿孔，大多数并发心源性休克。该病的诊断根据如下：①在急性心肌梗死发生后的1周内，在胸骨左缘Ⅳ肋间，突然出现的以此为中心的全收缩期杂音及震颤；②在心电图检查中，发现各种类型的心律失常，其中可根据完全性右束支阻滞和电轴左偏，判断出心脏破裂的面积比较大；③X线显示心脏阴影扩大，肺血等阴影增强，提示存在严重的肺瘀血现象；④可根据多普勒扇扫检查，判断出向左还是向右分流和穿孔的位置。在前述病例中，其中4例患者的临床表现及心电图改变与此种类型相一致，属于该类型。肌断裂型（PMR）：较为少见，JK，Hellkamp统计0.26%。冠状动脉最末端的血管支配肌的血运，因此肌对缺血敏高性最强。冠状动脉的前降支的对角支和左旋支的钝缘支支配着前肌的血运。后肌的血运则根据患者的情况有所不同，可单独由左冠状动脉或右冠状动脉的回旋支末端支配血供，由于没有双重血供，所以后肌断裂较前肌断裂容易发生，其前者的发病率比后者高出6～12倍。两者可同时发生，也可以单独发生。肌断裂容易发生在梗死后2～7天，最常见发生于4天之内。其临床主要表现是：突然起病，迅速发生心脏扩大，肺水肿呈急剧且进行性加重，以心尖部为中心的全收缩期杂音，同时经腋下向背部传导，常发生心源性休克。在超声心动图检查中，可发现左室腔扩大，肌断裂及反转至左室腔内等特征。

心脏破裂的危险因素：其中高龄是一项非常重要的危险因素，年龄越大发病率越高。本研究的25例心脏破裂患者中，24例老人，Nozoe M等研究还发现：女性、高龄、前壁心梗、初次心梗、就诊时间延迟、入院时血压较高、未能进行早期有效的再灌注治疗均为心脏破裂的危险因素，且冠状动脉造影显示病变的罪魁祸首多在左前降动脉或单一血管病变的患者易发生心脏破裂[2]。这些患者由于病史较短，缺乏侧支循环的代偿导致预后不佳，无缺血预适应、缺乏侧支循环可能是促进心肌梗死后机械并发症的原因之一[3]。FRW发生前往往有明显诱因，如下床活动、剧烈呕吐，排便，咳嗽，床上反复躁动，对于存在以上FRW高危因素（女性、高龄、前壁心梗、初次心梗、就诊时间延迟、入院时血压较高、急诊溶栓）的AMI患者，需要采取更加积极的干预措施以控制FRW的诱因，如延长绝对卧床的时间，避免活动及用力，注意止痛、镇静、通便，早期及时的介入干预，此外，防止剧烈的咳嗽、呕吐也十分重要。研究报道的心脏破裂事件距AMI发作的平均时间3.58天，AMI第1周为病理软化期，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易FRW，在AMI的这个时间段需要警惕发生FRW的先兆；如心包摩擦音、烦躁、剧烈胸痛，不能解释的ST段抬高等[4]。常用内科治疗包括抗休克、快速心包穿刺解除心包填塞，而急诊心脏外科手术是心肌梗死后心脏破裂主要的治疗手段，以及最重要的改善预后的方法。

参考文献

1 Lcwis A j，et al.Clinical and pathologic features of post infarction cardic ruptur e[J].Amer J Cardial，1970，32：232.

2 Nozoe M，Sakamoto T，Taguchi E，et al.Clinical manifestation of early phase left ventricular rupture complicating acute myocardial infarction in the primary PCI era[J].J.Cardiol，2013，29.

3 郭远林，姚民，吴元，等.急性心肌梗死并发室间隔破裂的临床特征及冠状动脉造影特点分析[J].中华心血管病杂志，2005，33（8）：708-712.

4 钱赓，王峙峰，刘宏斌，等.急性心肌梗死并发左心室游离壁破裂43例的临床特点[J].中华心血管病杂志，2011，39（9）：812-815.