动静脉内瘘三种不同吻合术式和三种不同缝合方式应用比较

摘要：目的 探索血液透析患者动静脉内瘘吻合方式和缝合方式。方法 回顾性分析我院84例头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形手术，比较3种不同缝合方式在动静脉内瘘成形术中的应用可能，及对手术成功率，吻合口渗血，动静脉内瘘远期发育的影响。结果 中端端吻合21例，成功15例；经典端侧吻合18例，成功16例；改良型端侧吻合45，成功43例。结论 前臂头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形术推荐行端侧吻合尤其改良型端侧吻合，缝合方式可采用底层连续+上层简单缝合，临床疗效显著，值得推广应用。

关键词：血液透析；动静脉内瘘；吻合方式；缝合方式

慢性肾衰竭长期行血液透析患者需建立起良好的血液循环通路，自2006年美国K-DOQI指南建议自体动静脉内瘘作为长期血液透析首选血管通路以来，我科先后采用端端吻合、端侧吻合、改良型端侧吻合行头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形术，取得良好效果，现对不同吻合方式和缝合方式应用的优缺点比较报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 病例来自2007～2013年我院收治的需接受前臂自体动静脉内瘘成形术的长期透析患者84例，男58例，女26例，年龄18～83岁，平均59.6岁，手术部位为前臂腕横纹上方2～4 cm，头静脉桡动脉之间，其中左手65例，右手19例，原发疾病包括慢性肾小球肾炎64例，糖尿病肾病12例，多囊肾6例，高血压肾病2例。

1.2方法 术前判断患者基本情况，合并高钾血症、急性左心衰、肺水肿、严重低蛋白血症、高度水肿，先建立临时用血液透析通路，行充分血液透析治疗，加强超滤，营养支持，待患者一般情况改善后择期手术，手术当天血压120～160/80～100 mmHg，术前行前臂头静脉、桡动脉体格检查，判断动脉搏动是否有力，判断ALLEN试验阴性，判断头静脉是否充盈，血管弹性是否良好，有无血管硬化，是否存在较大分支，分支是否可能导致血管牵拉，是否会导致血液分流，判断静脉近心端是否通畅，询问静脉既往是否有穿刺史，尤其是静脉留置导管留置史。端-端吻合：吻合21例，成功15例。经典端-侧吻合：吻合18例，成功16例。改良型端-侧吻合：吻合45例，成功43例。

1.3观察指标 ①血管吻合时间：从准备吻合开始，到吻合完毕到开放血管夹为止。②血管一次性吻合成功率：开放血管夹，回复血流通畅后，一次性吻合成功率，并观察吻合口漏血和补针情况。③动静脉内瘘手术成功率：观察血管吻合一次性成功的患者，内瘘成功率以及并发症发生率。④动静脉内瘘通常情况：观察血管充盈度，杂音、震颤，内瘘透析使用情况。⑤内瘘阻塞取栓的方法。3结果

血管吻合时间为12～20 min，血管一次性吻合成功74例，成功率88.1%，约有31例出现吻合口漏血，予局部纱布压迫，漏血较多的予以补针，一般补一到两针。动静脉内瘘手术成功率为97.2%（血管吻合一次性成功74例，有2例患者手术当时杂音清晰，术后回病房无杂音，予重新手术取栓，有1 例取栓失败），术后均无感染、出血、窃血综合征、血管瘤、手背静脉怒张等并发症。动静脉内瘘通畅情况：术后吻合口部震颤感强，听诊杂音响亮，静脉充盈良好，术后内瘘启用时间30～45 d，有 2例内瘘在60 d后启用，血液透析流量在200～250 mL/min，有1例患者内瘘流量开始仅达到180 mL/min，术后1～2年有3例内瘘阻塞，早期予局部尿激酶溶栓，后期予重新手术取栓，取栓失败者予重新造瘘。总体血液透析效果满意。

4讨论

4.1术前准备 判断患者基本情况，合并高钾血症、急性左心衰、肺水肿、严重低蛋白血症、高度水肿，先建立临时用血液透析通路，行充分血液透析治疗，加强超滤，营养支持，待患者一般情况改善后择期手术，手术当天血压120～160/80～100 mmHg，术前行前臂头静脉、桡动脉体格检查，判断动脉搏动是否有力，判断ALLEN试验阴性，判断头静脉是否充盈，血管弹性是否良好，有无血管硬化，是否存在较大分支，分支是否可能导致血管牵拉，是否会导致血液分流，判断静脉近心端是否通畅，询问静脉既往是否有穿刺史，尤其是静脉留置导管留置史。

4.2吻合方式选择 目前应用最广泛的吻合方式是腕部桡动脉与头静脉的吻合，一般采用端端吻合与端侧吻合，由于窃血综合症发生率相对高，侧侧吻合已少用，对于血管条件好的患者，两种手术方式均能手术成功达到良好的透析效果，但对于血管条件差的患者，如自身血管硬化，糖尿病血管病变，网状静脉血管，对于上述血管条件差的患者（尤其是头静脉直径

4.3缝合方式的选择 目前动静脉内瘘的缝合方式主要是单纯简单缝合、连续缝合，单纯简单缝合有利于吻合口的扩张，针距边距要均匀，否则易于漏血，尤其是是底层漏血不易补针；而连续缝合相对不易漏血，对吻合口大小要求较大，若吻合口小，较易出现吻合口狭窄，影响内瘘血流量；故底层采用连续缝合+上层采用单纯缝合既可以较少底层漏血补针风险，又可以减少单一连续缝合导致的吻合口狭窄。

4.4血管吻合技术的要求 ①血管吻合口径要基本一致，如吻合口径相差过大，需将口径小的血管剪成斜面；或者行改良型端-侧吻合，调整吻合口径至完全吻合，若静脉血管直径

4.5术后保养 术后敷料包扎忌过紧，内瘘侧衣服袖口不能太紧，禁止长时间捆扎止血带和血压表袖带，禁止内瘘侧卧位，压迫内瘘侧上肢，坐位或立位禁止抬高内瘘侧肢体至头顶以上；术后3 d可行握拳锻炼，以空抓为主，术后两周可予抓握橡皮圈或捆扎止血带锻炼，1～2 min/次，促进内瘘发育；透析后防止低血压导致内漏阻塞，防止穿刺部位感染，严防局部穿刺引起继发性血管瘤。

综上所述，影响动静脉内瘘血管吻合成功率及手术成功率的因素很多，笔者认为选用改良型端-侧吻合+（底层连续缝合+上层简单缝合）可有效降低血管吻合难度，较少术中内瘘漏血，增加动静脉内瘘手术成功率

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