浅谈社区医师病历书写存在的问题根源及对策

辽宁省葫芦岛市中心医院，辽宁葫芦岛125001

【摘要】目的：对社区医师书写病历的质量进行调查和分析，查找存在的突出问题，寻找其根源，提出改进的对策。方法：根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果：社区医师病历书写的质量存在诸多问题，以住院病历书写尤为突出，如存在涂改现象；现病史记录不规范；病例资料不完整等。结论：社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强，多数病历记录形式化，未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。

【关键词】社区；医疗；病历；问题；对策

【中图分类号】R197【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1161-02卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》对“病历”作了界定，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门(急)诊病历和住院病历。病历的重要性在于它是可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件，同时也是体现每位临床医师基本功和综合素质高低的客观指标。从另一个角度来说，当发生医疗纠纷时，病历将成为最有说服力的证据，且具有法律效应。因此，加强病历书写管理，提高病历质量，是提升医疗质量，减少医疗纠纷和预防医疗事故的重要手段。现就存在的一些突出问题进行分析，查找问题的根源，并寻求相应的对策，以提高社区医师病历书写的质量。1.住院病历书写中常见问题

在社区卫生服务中心病房住院的患者当中，绝大多数是一些患有呼吸道疾病、脑血管疾病等常见病和多发病的患者，由于社区医师相对专业能力不够，有些医师对病历书写重要性认识不足，导致书写的住院病历常存在以下问题。

1.1病历首页中，一般项目填写不全，例如：患者详细家庭地址填写不全、遗漏联系人电话等重要信息。

1.2现病史描述不准确，忽略主要症状的伴随表现，缺乏鉴别诊断表现，既往史、家族史描写过于简单，在既往史中未写既往疾病的治疗情况，家族史当中未写明有无遗传性疾病等。

1.3三级查房内容记录不规范、不详实，住院医师在记录上级医师查房内容时敷衍了事，内容雷同，缺乏具体病情分析、诊治意见和注意事项等。

1.4知情同意书填写内容不完整，当患者病情发生变化时，未及时在病历记录中记录与家属沟通情况及家属意见，并缺少患者家属的知情签字。

1.5病程记录不能准确、及时反映患者病情的演变情况，没有及时对辅助检查结果异常进行原因分析，也没有对检查结果异常的处理记录。

1.6医疗核心制度落实不到位，如交接班记录填写不及时与完备，危重患者病历中没有病例讨论记录、会诊记录等。2.门诊病历书写中的常见问题

2.1病历书写字迹潦草，难以辨认，易引发医疗差错事故。

2.2复诊病历书写过于简单。

2.3缺少既往史询问记录或向患者交代的重要注意事项的记录。

2.4病历中做出的诊断不规范或不全面。3.问题的根源

3.1社区医师对病历书写质量的重要性认识不足，病历书写是临床医师不可缺少的重要的日常工作。病历的重要性在于它是对患者疾病诊治活动的系统文字记录、医疗文书，是体现医疗质量的重要方面，也是在发生医疗纠纷时最有力的证据。因此，保持病历的完整性、真实性，是减少或避免医疗纠纷发生的最有力的措施。然而，目前不少社区临床医师缺乏自我保护意识，对病历重要性的认识远远不够，而患者及家属的法律意识、自我保护意识在不断加强。因此，社区卫生服务中心一旦有医疗纠纷发生，就陷于被动状态。

3.2社区医师专业素质整体水平不高。目前基层医疗机构起点低，设施差，劳动报酬较低，不足以吸引高层次的临床医师加入。不少医学院的大中专毕业生到社区工作后，缺乏高专业水平的“传、帮、带”，到上级医疗机构进修、培训的机会也很少，因此社区医师的综合素质，包括病历的书写能力，难以在短时间内得到提高。

3.3对医疗核心制度的培训不到位，许多社区医师不熟悉基础的医疗核心制度，特别是对“告知制度”没有掌握。社区卫生中心缺乏有效的、完善的医疗制度培训体系，对医疗告知制度重视程度不够。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》中的第五十五条进一步明确了医务人员在诊疗活动中的“告知”义务，以及不认真履行“告知”义务所要承担的相关的法律责任。这必须引起医疗机构和医务人员的高度重视。

3.4缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导、监管机制。上级卫生行政部门缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导和监管，而服务中心管理人员由于受自身业务素质、能力的限制，而无法有效开展病历质量的检查指导。4.解决对策

针对以上存在问题的根源分析，结合社区卫生服务中心的实际情况，提出如下对策。

4.1注重对社区医师的思想教育，强化医师执业过程中的法律、法规意识，全面提升社区医师对病历书写重要性的认识。以《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国职业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规为主要内容，对社区医师进行经常性、阶段性的医疗法律、法规教育，增强社区医师的职业道德意识和遵纪守法意识。让社区医师理解他所书写的病历是具有法律效力的文本，是处理医疗纠纷中最直接、最重要的证据。

4.2加强业务学习与培训，定期业务学习和和培训提高社区医师的业务素质和能力的重要手段。组织社区临床医师认真学习卫生部颁布的《病历书写基本规范》，并针对相关内容进行考试检测。要尽可能为社区医师提供到上级医院进修、学习的机会。提升社区医师综合能力。请专家开展《病历书写基本规范》系列讲座，并组织临床医师开展病历书写比赛活动。

4.3加强病案质量监管，提高病历书写质量。建立健全病案质控网络，成立病案质量管理小组。通过对上级医院的观摩学习，健全自身病历监管体系，层层把关，严抓环节质量控制。同时，开展定期讲评，并实施奖惩措施，全面提高社区医师书写病历的质量。

4.4通过多种途径，加快社区卫生服务中心人才队伍建设，不断完善社区卫生服务中心的基础设施建设，加大政府投入，吸引高级人才的加盟。同时，加大自身人才培养力度，充分利用高级职称医师“传、帮、带”作用。通过与上级医院的双向转诊制度的大力实施，不断提升社区卫生服务中心整体医疗质量。