瘢痕疙瘩手术与非手术治疗新进展

大连市皮肤病医院，辽宁大连116021

【关键词】瘢痕；皮肤病；手术治疗

【中图分类号】R62【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-1156-02瘢痕防治主要采取预防为主的综合措施，如积极的治疗可能遗留瘢痕的皮肤病，以及早期采用一些胶原合成抑制剂、激素、放射治疗。虽然国内外在生长因子和基因、微血管形成机制、免疫机制等方面进行了深入研究，但瘢痕过度增生的机制仍不明确。在此主要探讨临床上瘢痕的治疗方法及疗效。1.瘢痕的非手术治疗

1.1瘢痕的药物治疗：

1.1.1皮质激素类：肾上腺皮质激素包括：糖皮质激素、盐皮质激素、氮皮质激素等几类。此类激素在临床上应用很广，其中糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能，并且有明显的抗组织纤维化的效应。去炎松-A又名醋酸曲安奈德，是目前常用于病损内注射的皮质激素类药物。去炎松-A注入增生性瘢痕组织或瘢痕疙瘩后①使成纤维细胞的mRNA下调，抑制胶原的合成及氨基葡聚糖产生，减少细胞外基质的过度堆积；可以减轻伤区的炎症反应.减少成纤维细胞增殖；②使胶原酶抑制剂-α巨球蛋白的量减少，胶原酶的活性增强、加速胶原的分解，导致瘢痕组织的表皮层变薄，真皮变平，基质被吸收，胶原纤维间隙变小，产生治疗效果。

1.1.2维甲酸：维甲酸是维生素A在体内代谢的中间产物，能减轻局部炎症，促进上皮细胞生长，减少胶原合成，使成纤维细胞的DNA合成减少，抑制细胞生长。维甲酸类药物浓度越大，抑制生长作用越明显。维甲酸能使瘢痕的成纤维细胞前胶原的基因表达受到抑制。它与去炎松合用效果更佳。

1.1.3曲尼司特(肉桂氨茴酸)：曲尼司特可以抑制肥大细胞释放组织胺，控制成纤维细胞的繁殖，达到抗瘢痕的效果。一般用200mg，3/d，治疗瘢痕疙瘩，服用半年起效，副作用少，有明显的止痛、止痒、使瘢痕变薄的作用。疗效优于口服法。

1.1.4抗肿瘤药物5-氟尿嘧啶：Uppal对11例瘢痕疙瘩病例在切除病变后，均5-Fu浸泡创面5min，并于术后取组织检测，与对照组相比，5-Fu治疗组成纤维细胞活性及TGF-β1含量均低。随诊的5例术后6个月未见病变复发。与对照组有统计学差异，提示5-FU有治疗瘢痕疙瘩的作用。Fitzpatrick曾对100多例瘢痕疙瘩患者病损内注射5-Fu，注射总数超过5次。注射间隔期从每周2-3次到每2-3周1次，认为效果较好，但缺乏对比观察和超过1年的随诊资料。

1.1.5硅凝胶：硅凝胶主要是利用硅分子对成纤维细胞的抑制作用，从而减少了成纤维细胞的分裂增生，减少了细胞外基质的大量分泌。在Katz的研究中，病人每天在瘢痕上覆盖硅凝胶片12.24h至少2个月，在随访了至少6个月后，发现有56%的瘢痕得到了改善，其不良反应微乎其微，提示硅凝胶片是一种治疗瘢痕疙瘩有效而安全的治疗方法。

1.2瘢痕的压迫疗法：压迫疗法，方法简便易行，效果确切，压力适当时基本没有副作用。Linares等报道压迫治疗后瘢痕组织内毛细血管减少，胶原纤维呈平行排列，成纤维细胞与肌成纤维细胞减少。

1.3瘢痕的放射治疗：从已有的研究和治疗结果看，放射线对瘢痕的增生有明显的抑制作用。射线的种类主要有x线和β射线。放射治疗的原理：放射线生物效应是射线与生物体相互作用的结果，生物效应分为直接作用和间接作用，直接作用是射线的能量被DNA或其它分子直接吸收，使生物分子发生化学变化；间接作用是能量向生物分子传递，通过扩散的离子和自由基起作用，并被生物分子所吸收而产生的生物效应。

研究已往的表明，放射线可以明显抑制成纤维细胞的分裂、增殖和胶原的合成。而对胶原的降解则有促进作用。2.瘢痕的手术治疗

瘢痕的手术治疗主要包括瘢痕松解植皮术（包括扩张器植入，这里赞不做讨论）、激光治疗、充填物的应用等。

2.1激光治疗瘢痕的生物学原理：

2.1.1激光对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的作用。激光通过其光热溶解作用，破坏组织细胞，使毛细血管丛凝固，造成组织缺血块氧，颗粒细胞溶解后脱落释放胶原酶，血流减少后α2巨球蛋白含量下降，可间接增强胶原酶活性，使瘢痕组织内胶原分解增加。另外，激光的高热溶解作用可使胶原骨架断裂，促进胶原结构重建，瘢痕变软，体积变小。

McCraw等对早期增生性瘢痕使用585-nm-Plus dye laser(脉冲染料激光)进行治疗取得较好疗效，主要并发症为色素改变，其中16.8%的病人出现色素沉着，2.4%有色素脱失。熊国欣等报告早期应用He-Ne激光照射治疗，有防治瘢痕痕形成及促进瘢痕软化的作用。张从纪等使用脉冲Nd：YAG激光照射能选择性抑制增生性癌痕成纤维细胞的胶原合成和I型前胶原基因的表达。Karyn认为颜色发红时间在1年之内的增生性瘢痕激光治疗的效果较好。

2.1.2激光对凹陷性瘢痕的治疗。凹陷性瘢痕多为痤疮、天花、水疱等愈合所遗留的大小不等、深浅不一的凹陷性瘢痕，传统的治疗常采用磨削术的方法。激光治疗的原理是利用激光的强热汽化作用使病损组织被汽化掉，汽化过程中，一是机体组织直接变成气体，二是使机体组织中的水分变成水蒸汽。采用激光汽化法更为简便、彻底，由于瘢痕中央凹陷，在激光汽化治疗时应注意周围汽化要略深，中央部稍浅。

2.1.3激光对桥状瘢痕的治疗。桥状瘢痕多见于皮肤软组织感染形成皮下潜行扩展的腔隙，由腔隙的基底创面与皮肤底层创面分别愈合后所形成。激光治疗析状瘢痕是利用激光聚焦切割的作用将桥状瘢痕的蒂部切断，再利用汽化术将创面烧灼汽化至基底的正常组织。

2.2充填物的应用。面部的凹陷型瘢痕如萎缩型瘢痕、痤疮或天花等引起的皮面凹陷性病变比较难以处理，使用皮肤磨擦术患者往往难以接受，何况还可能有出现红斑、色素沉着及瘢痕发生之虑。故充填疗法在许多情况下可以应用。

理想的软组织充填材料应当是：①自体的材料，它不存在免疫排斥问题；②能比较长期地存留，但又不一定是永久性的，必要时可将充填物完整取出；③无痛苦，且放置容易；④最好能通过注射法置入；⑤价格不昂贵；⑥副作用少，如不能出现皮肤红肿、刺激性、炎症、迁移等.当然更不能有毒、致畸甚至引起癌变。在美国它必须获得食品和药物管理机构(FDA)的批准才能使用。

作为充填的材料有多种，日前常用的为以下几类：牛胶原、自体胶原蛋白、Isolagen、Dermalogen、Artecoll、Resoplast、透明质酸、Alloderm、Gore-Tex、Fibrel、自体脂肪移植等。3.瘢痕的综合治疗

瘢痕的综合治疗，主要是因为上述单一的方法难以取得患者非常满意的疗效，而采用两种以上的方法联合治疗，以尽可能的消除功能或外观上的影响，常用的有：手术+压迫＋硅膜；激光＋填充/打孔全厚皮肤移植；磨削＋外用药物等等。参考文献

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