运用PDCA循环管理提升普外科非计划性拔管风险患者安全

【摘要】 目的：探讨普外科非计划性拔管风险患者的PDCA循环管理方法。方法：对普外科非计划性拔管风险患者运用pdca管理模式。结果：实施PDCA循环管理法使患者发生非计划性拔管事件占主动上报护理不良事件的比例由40.6%下降至8.3%。结论：运用PDCA循环管理可以提升普外科非计划性拔管风险患者安全。

【关键词】 PDCA循环管理； 管路滑脱； 患者安全

非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件[1-2]。有研究表明，普外科护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱，管路滑脱事件占护理不良事件发生率为39.06%[3]。为防止非计划性拔管事件的发生，减少护理不良事件，提高患者的安全管理，笔者所在医院普外科运用PDCA循环管理法对本病区置管患者进行管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

2010年1月-2011年12月笔者所在医院普外科留置各种管路（鼻胃管、导尿管、气管插管、静脉留置管及体腔引流管）患者共305例次，主动上报的护理不良事件中非计划性拔管共15例次。其中男11例次，女4例次，年龄29～74岁，平均51岁，拔管时意识清楚13例次，昏迷2例次。疾病类型有：胃扩张1例，幽门梗阻1例，肠梗阻5例，化脓性阑尾炎4例，化脓性胆囊炎3例，胰腺炎1例。

2 非计划性拔管常见原因分析

2.1 管道固定不妥，连接不紧密，固定带不合适或固定太松。目前，笔者所在医院临床常规使用普通胶布固定导管，患者分泌的汗液、体液会使胶布粘性下降，易使管理滑脱。牢固程度的不同，亦可造成舒适程度的感觉异常。固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感[1]。

2.2 患者活动时不小心或不理解，无法忍受不适拔除。护士对患者的健康宣教不到位，患者没有理解医学置管的临床意义，缺乏自我保护管路的意识而发生意外脱管或擅自拔管。

2.3 患者意识不清、躁动，无约束措施。有研究提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素[5]。医护人员未评估意识不清或躁动患者发生非计划拔管的危险因素，未及时使用镇静剂或约束措施而使患者意外拔管。

2.4 医护人员进行操作时，如翻身、移动患者时，管道受牵拉。未对患者情况进行评估，简单粗暴实施护理活动，活动幅度大，也会不慎将管道拉出。

2.5 护理人员对置管患者夜间主动巡视不足。从发生自行拔管的时间看，发生于夜间的非计划性拔管率高于白天[4-5]。大部分患者是在睡眠时候，无意识将管道拔出，睡醒后对自行拔管行为不明。从非计划性拔管发生的班次看，多发生于人员少的中午及夜班[6]。

3 PDCA循环管理的实施方法

3.1 计划阶段（P）

3.1.1 对意识不清、认知障碍、不配合、高龄老人等患者在置管后进行初次评估，评估内容包括神志、认知能力、合作与否、年龄情况、身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无管路滑脱史等。

3.1.2 制定防范措施 （1）对有管路滑脱危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。（2）选择适当有效的导管固定，气管插管、中心静脉导管、胃管比较妥善的固定方法是定期测量长度。如在固定气管插管之前，应保持患者面部清洁、干净，双条稠胶布“8”字交叉固定，对于意识清楚、活动大的患者，使用扁带绕颈式固定。这样当患者坐起或出汗时，固定带不易脱落。每日更换胶布及固定带，遇潮湿或松脱及时更换。中心静脉导管固定注意保持密闭状态，如有卷边、患者出汗等应及时更换。（3）规范护理操作，进行翻身、叩背及各种护理操作时，严格遵守操作规程，仔细、稳妥，如更换时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。引流管应先评估导管长度、有无牵拉。进行各种检查时应有专人妥善保护导管。（4）加强巡视，护理人员要细心，主动巡视，检查气管插管的深度、导管的固定状况、气囊是否漏气、约束的情况等，警惕导管滑脱。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行拔管行为，以保证护理工作质量和患者安全。（5）加强健康教育，向清醒患者尤其是不合作患者解释病情，解释气管置管目的、作用、意义和脱管的危害及置管后人体的正常不适应，使患者主动配合医护工作。（6）及时有效的肢体约束，在使用约束带过程中应经常检查约束带内的双手是否脱出、约束带有无移位、松紧度是否适宜、患者肢端有无缺血等情况。（7）及时使用镇静剂，对需长时间留置气管插管，如清醒不能耐受气管插管或出现烦躁及术后留置气管插管躁动患者，遵医嘱及时使用有效的镇静剂（如异丙酚、咪唑安定），减轻其不适感。但由于患者个体存在差异性，治疗过程中应严密观察患者生命体征的变化和镇静水平，根据病情变化及时调整用药量。镇静治疗的患者各种反应减弱， 应加强呼吸道管理、皮肤护理、基础护理、安全防护等，预防各种并发症及意外的发生。

3.2 实施阶段（D） 经管路滑脱评估后确认为高风险的患者严格落实岗位职责，责任到人，责任护士要立即与患者或家属签订《管路滑脱风险告知书》，进行健康教育。严格落实床头交班及各项防范措施，严密观察病情，班班交接，及时准确记录。护士长加强监管，每日床头查房。如发生管路滑脱事件，应执行逐级报告制度和管路滑脱应急预案，将患者损害减至最低。

3.3 检查阶段（C） 科室落实质控管理，成立由责任护士、责任组长、护士长组成的质量管理体系，由责任护士全面负责实施非计划性拔管风险患者的防范措施；责任组长负责对患者护理过程出现的潜在或已发生的护理问题补充防范措施并进行指导；护士长定期检查防范措施的运行情况。

3.4 总结阶段（A） 质量管理体系成员对检查成功的经验加以肯定，并予以标准化，对存在问题进行分析汇总，制定整改措施，并跟踪整改措施实施情况，使PDCA循环管理持续不断地运行。

4 结果

2010年1月1日-2010年12月31日笔者所在医院普外科主动上报护理不良事件32件，其中导管滑脱13件，占40.6%；2011年1月1日-2011年12月31日笔者所在医院普外科主动上报护理不良事件24件，其中导管滑脱2件，占8.3%；较去年下降明显。

5 讨论

PDCA循环管理即计划、实施、检查、处理，是广泛运用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，由美国著名的质量管理专家戴明于1945年根据信息反馈原理提出的，它也是护理质量管理最基本的方法之一[7-8]。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的四个词的缩写，它的基本原理是按照P、D、C、A的转动方式进行大环扣小环，螺旋式上升的管理过程。目前PDCA循环管理法是实现护理质量持续改进质量行之有效的管理方法[9]。本方法实施结果显示，在防止非计划性拔管的护理方法上，笔者所在医院普外科实施PDCA循环管理法使患者发生非计划性拔管事件比例由40.6%下降至8.3%，运用PDCA循环管理可以提升普外科非计划性拔管风险患者的安全。

参考文献

[1] 韩红梅，吴计先.非计划拔管原因分析[J].吉林医学，2012，33（6）：1295-1296.

[2] 邓海波.非计划拔管的原因分析及对策[J].基层医学论坛，2011，15（27）：866.

[3] 林妙英，佘佩吟，方楚萍.64例护理不良事件分析及对策[J].中国医学创新，2012，9（25）：44.

[4] 宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J].河北医学，2000，6（11）：1012.

[5] 范河谷，关月嫦.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9（6）：34-35.

[6] 汪小波.持续质量改进降低普外科胃管意外拔管的发生率[J].现代实用医学，2012，24（3）：344-345.

[7] 王瑞英，金姚珍.PDCA循环管理在防止新生儿皮肤损伤中的应用[J].中国实用护理杂志，2005，21（2）：17-18.

[8] 周雪芬.运用PDCA循环法提高门诊护理安全管理[J].中国实用护理杂志，2005，21（10）：67-68.

[9] 王淑瑛.PDCA循环管理法在护理质量持续改进中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（12）：15-16.

（收稿日期：2012-11-28） （本文编辑：连胜利）