超声对梗阻性黄疸的诊断价值

[摘要] 目的 探讨超声对梗阻性黄疸的诊断价值。 方法 155例经手术病理证实的梗阻性黄疸患者，将病理诊断与超声诊断进行对比分析，总结其声像图特征，以提高超声对梗阻性黄疸病因诊断的准确率。 结果 肝外胆管结石126例，超声诊断符合113例，符合率89.7%（113/126）；胰头癌11例，超声诊断符合9例，符合率81.8%（9/11）；肝外胆管癌6例，超声诊断符合5例，符合率83.3%（5/6）；壶腹癌3例，超声诊断符合2例，符合率66.7%（2/3）；肝门部胆管癌4例，超声诊断符合3例，符合率75.0%（3/4）；肝外胆管囊状扩张5例，超声诊断符合5例，符合率100%（5/5）。综上，超声对梗阻性黄疸病因诊断的符合率为88.4%（137/155）。结论 超声能够判断有无胆道梗阻、明确梗阻部位以及鉴别胆道梗阻的病因，是诊断梗阻性黄疸的首选方法。

[关键词] 超声； 梗阻性黄疸；诊断价值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（a）-0170-02

梗阻性黄疸又称外科黄疸或阻塞性黄疸，是由于肝内或肝外胆管的梗阻所致。超声检查的目的在于判断有无胆道梗阻以及明确梗阻部位、鉴别胆道梗阻的病因[1]。该文选取2008年6月—2012年12月收治的155例经该院手术病理证实，并于术前行超声检查的梗阻性黄疸患者，将手术病理结果与超声检查结果进行对比分析，探讨其声像图特征，以提高超声对梗阻性黄疸病因诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组梗阻性黄疸患者155例，为该院住院患者，其中男84例，女71例，年龄21～76岁。术前均于该院行超声检查，术后经病理诊断证实。主要临床表现为黄疸、上腹不适或疼痛，部分患者伴有腹泻和发热等。

1.2 检查方法

使用西门子Sequoia512、GE Voloson730、迈瑞DC-6型彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz。患者于检查前禁食8～12 h，检查时取仰卧位和左侧卧位，于右上腹行纵、横、斜等多切面扫查。依次探查肝内胆管、肝外胆管、胆囊、胰腺及主胰管情况。有胆管扩张时，追踪胆管远端，查明引起梗阻的部位和梗阻病因。当肝外胆管显示不满意时，采用探头加压侧转法、右侧卧位法、饮水法、胸膝卧位法、脂餐法等多种方法综合运用可提高肝外胆管胰腺段及壶腹部病变的显示率。对于腹腔胀气患者，嘱患者禁食产气食物或服用消气药物，改善腹腔胀气后再行检查或多次复查，有助于肝外胆管胰腺段及壶腹部病变的显示。

2 结果

155例经手术病理证实的梗阻性黄疸患者，术后病理诊断与术前超声诊断比较见表1。

经手术及病理证实的肝外胆管结石126例，超声诊断符合113例，漏诊10例，误诊为脓团及胆泥的2例，误诊为胆管癌的1例；胰头癌11例，超声诊断符合9例，漏诊1例，误诊为壶腹癌的1例；肝外胆管癌6例，超声诊断符合5例，误诊为肝外胆管结石的1例；壶腹癌3例，漏诊1例；肝门部胆管癌4例，超声诊断符合3例，误诊为胆管狭窄1例；肝外胆管囊状扩张5例，超声诊断全部符合。

声像图特征： ①肝外胆管结石：扩张的肝外胆管内可见强光团或稍强回声团，后方伴声影或声影不明显，与胆管壁分界清楚，胆管壁回声连续。②胰头癌：胰头部局限性肿大，内可见低回声肿块，界限不清，边缘不规则，常呈蟹足样浸润，肿块后方可伴声衰减，同时胰管不同程度的扩张。③肝外胆管癌：可分为两类，一类不能直接显示肿块回声，表现为肝外胆管呈鸟嘴样狭窄或呈突然截断征象；另一类表现为胆管内状或团块状实质性肿块，胆管壁回声厚薄不均，可不连续。④壶腹癌：表现为壶腹部状肿块（图1）或呈鸟嘴样狭窄，肿块较小，常

3 讨论

梗阻近端的肝外胆管和肝内胆管扩张是梗阻性黄疸的共同特点。超声以胰头上下为界将肝外胆管分为上段、胰腺段和壶腹部[2]，以此对肝外胆管病变进行定位诊断。上段自肝门发出与门静脉伴行进入胰腺组织之前；胰腺段穿越胰腺组织并与下腔静脉伴行；壶腹部为胰腺段下方之胆管[2]。超声检查可直接观察肝内外胆管有无扩张及扩张程度，胆囊有无肿大，主胰管有无扩张，从而判断有无胆道梗阻及明确梗阻部位。超声还可观察引起梗阻的病变的位置、大小、形态、回声及与周围脏器的关系，从而对梗阻病因作出诊断。

超声需判断有无胆道梗阻。①肝内胆管：正常左右肝管（一级胆管）内径为2～3 mm，二级以上肝内胆管不易显示。左右肝管内径>3 mm，则提示存在扩张。当二级以上肝内胆管可清晰显示，并与伴行的门静脉分支形成小“平行管征”，则提示肝内胆管轻度至中度扩张；重度扩张时，扩张的胆管呈“树枝状” 或“放射状”向肝门部汇集，相应的门静脉分支受压而显示不清。②肝外胆管：肝外胆管内径>8 mm则提示扩张。8～10 mm者为轻度扩张，>10 mm则为显著扩张。扩张的肝外胆管与伴行的门静脉管径相近时，呈“平行管征”或“双筒猎枪征”。

超声需明确梗阻部位。超声能显示扩张的肝内外胆管、胆囊及胰管，因而能够判断梗阻部位，准确率约95%[3]。根据声像图判断胆道梗阻所在部位的要点： ①仅一侧肝内胆管扩张：提示左或右肝管梗阻。②左、右侧肝内胆管均扩张，而肝外胆管正常或不显示：提示肝门部梗阻。③肝内外胆管扩张：提示肝外胆管上段或胰腺段梗阻。④肝内外胆管扩张，主胰管扩张：提示壶腹部梗阻。⑤部分胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿者，因肿大胆囊或结石向外压迫肝外胆管而致梗阻性黄疸，即Mirizzi综合征。⑥胆囊与肝外胆管的张力状态多数情况下保持一致：胆囊肿大，提示肝外胆管下端梗阻；胆囊不大，提示肝外胆管上端梗阻。

超声需鉴别胆道梗阻的病因：①良恶性梗阻的鉴别：梗阻原因中，良性病变约占2/3，最常见的为肝外胆管结石，结石具有球瓣效应，当肝外胆管壁炎症水肿消退，腔内嵌顿的结石松动，胆汁引流而使梗阻缓解，故结石引起的梗阻多为不全性梗阻，胆管扩张程度较轻。恶性病变约占1/3，以胰头癌及肝外胆管癌多见，肿瘤所致的梗阻趋向于完全梗阻，因梗阻病因持续存在，胆道内压力较高而持续，且一般不易缓解，故肝内胆管扩张较明显。对于肝内胆管高度扩张的病例，恶性梗阻所致可能性较大，应多注意寻找肿瘤病灶。有学者[5]提出： 肝外胆管内径（EHBD）/[右肝管内径（RHD）+左肝管内径（LHD）]的比值有助于良恶性梗阻的鉴别，EHBD/（RHD+LHD）>1时良性梗阻可能性大，而EHBD/（RHD+LHD）

漏诊及误诊原因分析：①肝外胆管结石：漏诊10例，因腹腔胀气致肝外胆管胰腺段及壶腹部显示不清而漏诊；误诊为脓团及胆泥的2例，误诊为胆管癌的1例，均因结石回声较低，声影亦不明显而导致误诊。②胰头癌：漏诊1例，因同时合并肝外胆管结石且胰头肿块较小，诊断了肝外胆管结石而漏诊了胰头肿块；误诊为壶腹癌的1例，因肿块较大且浸润壶腹部胆管，因而对肿块来源判断错误。③肝外胆管癌：误诊为肝外胆管结石的1例，因肿块成分较复杂，肿块后方伴声衰减而误认为结石伴声影，故导致误诊。④壶腹癌：漏诊1例，因肿块较小，且腹腔胀气，壶腹部胆管显示欠清晰所致。⑤肝门部胆管癌：误诊为胆管狭窄1例，该例肝门部胆管壁增厚，管腔变窄，类似胆管狭窄声像，因此型胆管癌较少见，对其认识不足而导致误诊。

综上所述，超声能够判断有无胆道梗阻、明确梗阻部位以及鉴别胆道梗阻的病因，是诊断梗阻性黄疸的首选方法。对于肥胖、肠道气体过多、肝外胆管下段的微小病变，超声检查不能明确者，可考虑作CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、磁共振胰胆管造影（MRCP）或胆道镜等进一步明确诊断。

[参考文献]

[1] 张超学，李亮，赵晟.彩色多普勒超声在梗阻性黄疸鉴别诊断中的应用[J].肝胆外科杂志，2009，17（1）：17.

[2] 韩兴权，万登敏，刘玲，等. 超声在肝外胆管结石定位诊断中的临床应用[J].中国超声医学杂志，2006，22（8）：610.

[3] 石建民，张缙熙.实用超声检查胆囊、胆管、胰管及梗阻性黄疸的评价[J].中华物理医学杂志，1983，5（3）：201.

[4] 邓学东.梗阻性黄疸的超声检查[J].中国肿瘤影像学，2009，2（5）：72.

[5] 周晓敏，张春香.梗阻性黄疸的超声诊断（附76例分析）[J].实用放射学杂志，2004，20（ 5）：475-476.

（收稿日期：2013-05-11）