农民:新型医保舞台上的主角

2002年10月，中央作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。中央明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点、总结经验、逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。

2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国试点推广。卫生部副部长朱庆生指出，自2003年7月以来，全国已有30个省、自治区、直辖市，在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6％。全国共筹集资金30.21亿元，其中各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。

截至2004年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额达13.94亿元，占筹资总额的46.14％，其中，住院医药费用平均有27.25％得到报销。

中国的农民太需要医疗保障了

2004年11月5日，卫生部副部长朱庆生在国务院新闻办召开的新闻会上指出：“有40%至60%甚至更高比例的农民因病致贫、因病返贫”。记者赴甘肃省的一些县采访，所见所闻印证了朱副部长的话。

榆中县一座空落落的院子里，两个10多岁黑瘦黑瘦的女娃娃搀扶着他们50多岁的养父。看到我们一行人的到来，孩子怯生生的，老父拖着病怏怏的身子，眼神中流露的却多是无奈和渴望。村支书向我们介绍说，“老人家才50多岁，有病了，却无钱医治，就只能这么耗着，时间长了，身体越来越不行，现在已经失去劳动力了，生活都是个问题啊。唉，50多岁的人看上去却像70岁的老头，两个孩子都要上学，这以后可咋办呢？”

空荡荡的土屋里，就仅有炕上一张席和看不出颜色的一床被褥，“哎，得了这个病，没钱治，就这么常年躺在炕上。家里要钱没钱，要粮没粮，两个娃还小，全靠政府的一点救济活着。”老汉凄苦地说。

据卫生部统计，2003年，中国农民人均纯收入是2622元，而农民住院例均费用达2236元。也就是说，一个农民住一次院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。有资料显示：在贫困山区，由于无力支付医疗费，农民患病未就诊的比例达72%，应住院未住院的有89%。

在西部贫困地区，类似的现象还有很多，“有啥别有病”已是贫困山区农民最大的心愿和企盼。小病能拖就拖着，一个家庭只要有一个大病人，就会沦为特困户，甚至最基本的温饱都无法解决。在甘肃省，年人均纯收入低于600元的农村特困家庭有52万户、202万人。其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困难的有52万人，占总贫困人口的26%。“政府每年需要支付6000多万元，用于农民救助。但发到个人手里定期救助的也就一人一年120元，临时救助的只能保证年救助不低于60元。”

2004年11月，卫生部了一项调查结果，我国农村因病返贫占贫困人口的三成，农村患病两周的人群中有四成没有治疗。调查明确显示了我国农民的健康状况均有恶化的倾向，其中西部孕妇死亡率是全国平均水平的2.8倍。

业内人士分析说，公共卫生保障和基本医疗保障是典型的“公共物品”，从可持续发展观看，社会健康保障制度是可持续发展的安全网。可持续发展观强调“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分”。

我国是一个农业大国，9 亿农民占我国人口总数的大多数，而农民问题历来是党和国家关心的问题。十六大提出了“全面建设小康社会的总目标”，并且将农业、农村、农民问题，即“三农”问题作为今后的重要工作来狠抓落实。

中国健康扶贫工程举办“因病致贫、因病返贫”研讨会，通过各种形式的活动或宣传，让全社会都关注健康与扶贫，从而推动中国城乡尤其是农村贫困地区的医疗卫生保健事业的发展。

因此，如何统筹城乡经济发展，更多关注农村，关心农民，支持农业建设，解决好“三农”“因病致贫、因病返贫” 问题，尤其是如何发展制约农村经济发展的农村卫生事业问题，成为各地方、各级政府的重要工作。

据报道，重庆新型农村合作医疗从2003年起在铜梁、江津等6个区县（市）试点，参合农民104万人；2006年，试点地区扩大到万州、涪陵等17个区县，参合农民752．33万人。2006年，参合农民人均筹资45元，其中，中央和地方财政补助35元，农民个人缴费10元。目前重庆市已筹集农民个人参合资金7523．3万元。

据介绍，重庆市新型农村合作医疗基金只对新型农村合作医疗规定的疾病，在新型农村合作医疗基本用药目录和基本诊疗项目范围内，所发生的医药费用给予补偿。门诊治疗的每年人均补偿限额是10元至80元，每次按所发生费用的30％至50％补偿。重庆新型农村合作医疗体系目前已累计为参合农民补偿医药费8329．19万元，共363．23万人次，占筹资总额的65．81％。

据了解，实行新型农村合作医疗以来，2005年重庆市每人每次平均门诊费用由上年的22．45元，降为19．22元，下降14．4％，参合农民住院的补偿比例达到22．52％，最高补偿金额可达到12000元，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。

农民，作为主角，在医保的舞台上到底应该怎样舞？

合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”

但据记者了解，作为新型医疗保障制度的主角和直接受益人，农民似乎参与的积极性不大，多数情况下，农民是不太了解也不理解。这些问题主要集中在三方面：一是在经济上。目前许多村集体经济已没有了积累，农民个人经济承受能力较低，面对广大的农村弱势群体，仅靠中央、地方财政和农民个人集资，资金来源有限；二是思想观念上。在农民中广泛存在侥幸心理，因为看病的支出不属于刚性支出，因此，相当部分农民社会医疗保障意识不强，同时，农民害怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡；三是医疗服务水平上。目前乡村卫生院医疗技术水平整体不高，卫生专业技术人员缺乏，相当数量的农民认为即使有病乡村卫生院也不一定能治好，从而影响他们参加合作医疗的积极性。

甘肃中医学院副教授杨敬宇认为，建立人人可以享受的健康保障体系，确保健康服务公平，使所有社会成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件。在树立和落实科学发展观的今天，努力消除城乡制度差距和健康差别，高度关注农民的生存权和发展权，建立农村基本医疗保障制度，不仅是解决农民因病返贫或致贫的根本措施，也是“人人享有卫生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本条件。

甘肃省卫生厅农村医疗合作处一位官员说：“农村医疗卫生的发展事关重大，必须结合当地实际经济的发展情况，采取不同的方法因地制宜，发挥农村乡镇医院和村卫生所协调作用，激活农村医疗卫生市场和产业。大力发展和规范管理农村医疗保健市场，促进医疗产业的发展。”中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。我国农村地区的合作医疗制度作为在计划经济体制下的农村人口的主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用。

对于西部地区来说，新型农村合作医疗首先不能适应各种疾病的变化，特别近几年来，传染病、慢性病的发展速度较快。但是，在新型农村合作医疗中，并没有把传染病和慢性病列入报销的范围之内，或者虽被列入报销范围内，但补偿很低。而大多数农村最常见的情况是传染病和慢性病，农民花钱多的也就是这两种病。所以，新型农村医疗的制度不能适应同层次的低要求，同时也不能满足多层次的高要求。

合作医疗是互助供给的制度，不是社会健康保障的制度。新型农村合作医疗是以县、乡为片区的，县、乡的资金不足和存在的困难，迫使对合作医疗方面的投入不力。所以并不能解决因病返贫、因病致贫的问题，也难以提高农民健康投资的积极性。

从西部地区的状况来看，各地社会经济之间的差异较大。合作医疗的开展不可避免地存在着一定难度。甘肃要求各县提高筹资基金，但很难想像的是有些县的合作医疗基金居然出现大量的沉淀。据调查，甘肃部分县把2／3的合作医疗基金予以沉淀，真正用于农村合作医疗的经费是1／3左右。为什么？他们是怕合作医疗会有一定的风险。因此，农民的问题没有彻底解决，影响了新型农村合作医疗的可持续发展。

在西部农村，新型农村合作医疗机制的运行缺乏应有的基础。一是县以下的卫生服务网点以行政区域划分为准，而不是以农民对卫生服务的实际需求为准。60％在县一级医院承担，其余的在乡卫生院，农村卫生点就几乎为零。据了解，全国70％的乡卫生院都处于半倒闭状态，他们也是以卖药维持医院生计。而计划经济时期的“重预防、轻医疗”的公共卫生体系在农村基本上瘫痪，1／3已经关门，新的卫生体系又没有建立起来。

西部农村各地经济社会发展水平差异性很大，所以建立山区农村医疗保障要从实际情况出发，不能盲目搞“统一模式”，要坚持“大的方向不变，具体措施因地制宜”的原则。

农村作为一个潜力巨大的医疗服务和药品销售的新兴市场，政府应该加以政策引导和扶持，鼓励更多的民营资本投入到山区农村医疗保健领域，既可以减少国家投资，又可以带动医疗产业的发展，增加就业机会。设立山区农村医疗保健发展基金，就是用资本的杠杆作用来促进山区农村医疗保健的发展，是一种新型的合作医疗推广策略。