西部农民看病难有望结束

西部农民“看病难、看病贵”成为当前西部地区农村经济社会发展的主要制约因素。西部农民为什么遭遇的健康风险要高？他们看病难，到底难在何处？新型农村合作医疗制度在西部地区试点的情况如何？引发我们对西部农村健康保障问题进行深层观察和思考并不是源于书本，而是源于20世纪90年代以来西部农村地区的现实经济社会生活。

西部农村卫生状况堪忧

西部农村人口容易遭遇到更多的健康风险近些年来，在西部农村，由于农民收入增长缓慢、劳动力流动性提高、环境污染加重。这一切，都使西部农村人口健康风险因素变得日益复杂多样，首先，一些曾经得到控制的传染性疾病，如结核病、性病等发病率重又上升，病毒性肝炎呈蔓延趋势。其次，一些地方病如重金属中毒、碘缺乏、氟骨症等在很多地方还没有得到有效控制。最后，各种损伤以及由职业危害所导致的急、慢性职业病居高不下。西部农村人口是遭遇上述疾病风险的主要群体，而西部农村的基本医疗保健服务指标却难以达到国家规定的最低标准。如2004年甘肃省农村孕产妇住院分娩率为55.04%，远低于全国平均水平79.40%；孕产妇死亡率为79.47/10万，远高于全国平均水平51/10万。

西部农民收入增长速度低于医药费用的上涨速度西部农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现下滑的趋势，而医疗保健的价格却持续攀升。在这种情况下，由于缺乏相应的资金，农民或者减少对基本医疗服务的利用，或者因举债治病致贫或返贫。按照农民的话就是有多少钱看多少病。国务院发展研究中心对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明，过去三年在医院出生的婴儿比例西部为21.94%、东部为24.15%、中部为23.03%。在家里死亡的农村人口西部为82.1%、东部为79.6%、中部为71.9%。

西部农村的乡镇卫生医疗机构处境尴尬西部地区现有的乡、村两级医疗机构到底如何？农民应该到哪里去看病。据卫生部基础卫生和妇幼保健司副司长杨青介绍，目前我国现有44952所农村乡镇医院，其运行状况，只有1/3还可以，1/3勉强维持，剩下的1/3处于崩溃边缘。尤其在西部地区，相当多的农民有病也不会选择乡镇卫生院。余祖新通过对陕西2004年42所农村医院住院的83562例住院病人的医疗质量进行分析，结果表明，2001年到2004年以来陕西农村乡镇医院的医疗服务质量，尤其是疾病的治愈率没有得到提高，反而有所下降。

西部农村医疗卫生服务人员素质低下在西部农村，个体开业诊所的增多虽为方便农民就医、缓解就医矛盾起到重要作用，但由于小规模重复建设，医疗设备都很简单，而且在缺乏政府有效监管的前提下，许多不具备行医资格的庸医、游医、“神医”进入西部农村市场，假冒伪劣药品也源源不断地涌向西部农村。根据财政部2002年对西部农村医疗卫生状况进行的调查。乡村医生中受过卫生学校培训的为50%，另外23.9%是原来的赤脚医生。平均每个村级医疗服务拥有0.96个听诊器、0.81个血压计、0.16个冰箱。

因此，对于西部农村人口来说，较差的卫生状况和身体状况既影响了劳动生产率，也减少了增加收入的机会。往往处于贫困―身体状况差―劳动生产率低―收入低―营养不足和医疗服务差―贫困这样一个恶性循环当中。

西部新型农村合作医疗制度面临的问题

筹资困难、运行管理费用过高按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及中央和省、市、县各级政府的财政补贴。从西部各地的试点情况来看，经济收入是影响参合率的重要因素，课题组在对陕西武功县未参加合作医疗农民的原因的随机抽样调查中，有41.2%的人把“家庭经济困难、收入太低”列为首要原因。尽管人均10 元/年的参合金可能对其生活水平并不会造成大的影响，但是由于经济收入较低，使他们缺乏参加合作医疗的心理承受能力。再加之一些经济基础比较差的市、县，政府的财政补贴不能及时到位。由于没有足够的资金保障，合作医疗制度就很难发挥分担风险、互助共济的功能。另外在西部各地点中，各级政府在努力推进合作医疗工作中不计成本的倾向相当严重。例如云南会泽县为国家级贫困县，仅在农民参加合作医疗的宣传动员方面，就投入了34万元资金，人力成本还尚未在内。

以大病为主的农村新型合作医疗组织医疗补偿政策有待完善首先，西部农村医疗卫生状况较差，在原有的医疗保障体系内本来就存在轻预防、重治疗的倾向，而以大病为主的农村新型合作医疗组织医疗补偿政策恰恰忽略了西部农村居民首先需要的基本卫生服务，与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病的预防和健康教育投入不足，致使小病得不到及时治疗而成大病。降低了卫生资源的投入绩效。其次，较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱，依照现在的医疗费用，指望对大病患者给予充分经济保障是不现实的，主要医疗费用还必须由患者自付。最后，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，如洛川县规定住院费用只有超过了自付段，才可以进入统筹基金按比例补助。即乡级医院为200元、县级医院为600元、县级以上医院为1000元，这样以来，受益面必然较低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。

西部农村新型合作医疗方案测算和评价缺乏关键技术支持农村新型合作医疗实行以“大病统筹为主”的补偿方案。大病属不确定风险，目前西部地区的试点方案都是凭借过去几年的数据来推算大病的发生率，农民由于收入和卫生条件的限制，不管大病小病尽量能拖就拖，大病测算率可能并不准确。另外，不同地区的人群遇到的健康风险也有所差异。但是，衡量西部农民基本健康保障水平的指标体系，目前国内还没有系统的介绍。要想使新型合作医疗持续下去，就需要有一套技术指标体系能够规范它，实施一定的监督功能。

西部农村医疗救助与新型合作医疗制度缺乏合理衔接我国农村现有绝对贫困人口2610万（人均年收入不足668元人民币），低收入人口4977万人（669-924元），对低收入人口按49.8%因病致贫、因残致贫、因病返贫来算，有2500万人，这5110万的绝对贫困人口和因病返贫人口的60.9%分布在西部地区，按照大病平均发生率10%来计算，西部地区每年有306万需要进行大病救助的人群，按照每人每年大病救助1500元来计算，年共需资金45.9亿，而国家财政每年只能拿出3亿元，西部地区的配套资金也非常有限，资金供给和需求之间有巨大缺口。如果这部分人群和一般农民同时参加新型合作医疗，势必会用掉大部分合作医疗基金，也会影响到一般农民参加新型合作医疗制度的积极性。如何有效地使西部地区的医疗救助与新型合作医疗制度衔接，也是我们面临的主要问题。

新型合作医疗没有照顾到西部日愈壮大的流动人口 近年来，大量的西部青壮年农民东移，他们所从事的多是劳动强度较高的工作，饮食卫生和居住条件较差，环境污染严重，且缺乏基本的卫生设施，容易感染各类传染性疾病。加之工作场所不固定，流动性较大，如果按照户籍所在地参加农村合作医疗，将带来就医不方便，费用不好控制等诸多问题，而城镇医疗保险又将其中的绝大部分人员拒之门外，这部分人员的医疗保障现在还是一个盲区。

西部新型农村合作医疗制度实施中的难点

新型农村合作医疗通过在西部这几年的试点，经过多次反复的修改，然而并不像有些农民所期望的那样，能够从根本上解决他们因病致贫和因病返贫。其所遇到的难点主要表现在以下两点：

低水平保障与防止因病致贫之间的矛盾2003年―2004年全国333个新型农村合作医疗试点县、市第一年度运行的绩效数据显示，146个西部县市的合作医疗资金使用率仅42%，比东部和中部地区分别低了22和25个百分点，58%的资金没有花掉。这种状况，似乎与人们的想象相反。为什么越是贫困地区，合作医疗基金结余率越高。这是由于西部地区的集体经济不发达，基层财政大部分都是吃饭财政，加之当地农民收入水平低下，所能筹集到的资金毕竟是有限的，所具有的大病保障能力也非常有限。为保证资金收支平衡，只能通过严格限制报销内容、规定较低的封顶线来控制资金支出，资金收支平衡是以牺牲合作医疗保障程度来实现的，保障程度的降低势必会造成合作医疗的吸引力下降，从长远来看，这种低水平的保障并不能解决西部农民因病致贫、因病返贫的问题。

过分强调参与的自愿性原则与保险的大数定律之间的矛盾首先，新型农村合作医疗有着明显的社会保险的特征，而“强制性”是社会保险所固有特征，考察世界各国的社会保险制度，无论采取什么模式(统筹或者储蓄) ，都不是只强调“自愿”的。其次，从保险规划的技术性上讲，保险业遵循的一个重要法则是“大数定律”，只有当样本足够大时，一个随机事件在这个样本中的实际发生率才趋近于它的总体概率，保险才有足够的化解风险的能力。另外，农村集体经济解体之后，农民是一个相对松散的群体，经济上更是完全独立， 在这种情况之下，合作医疗如果没有强制性，其筹资是很难有保障的。当合作医疗完全自愿参与时，参合率会受到严重的影响，必然会发生严重的“逆向选择”。但是，前些年各种名目的税费，使得农民与基层政府之间的信任关系面临危机，所以，这样一项由政府补贴，旨在解决农民基本健康问题的惠民工程也会被农民认为是乱收费。因此，中央政府强调：开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标等简单粗暴、强迫命令的错误做法。所以，既要强调参与的自愿性原则，又要保障足够高的参合率是西部农村医疗合作制中面临的主要难题。

西部农村合作医疗制度可行性发展具备的条件

要保证西部农村合作医疗制度能够持续运行，需要具备下面的三大条件：足以提供保障的钱如何来――筹资机制；这些钱用到哪里去，能否惠及穷人――补偿机制；如何提高效率――监管机制。

积极探索稳定的筹资机制筹资是西部新型农村合作医疗制度运行的起点。筹资机制首先要解决筹资量的问题。中央财政应当加大对西部贫困地区参加合作医疗农民的补助标准，地方政府应充分发挥在筹资过程中的政治热情，同时还要积极开发其他社会资源、拓宽筹资渠道。今后可以尝试同基金会、慈善团体等社会组织发展合作，以之为中介来有效开发社会资源，提高筹资水平，建议在不提高农民的缴费标准、不增加农民负担的情况下，在征收参合资金的时间上实行灵活的办法。

建立合理有效的补偿机制西部农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决：保障农民大病与小病的矛盾（或者说门诊与住院的矛盾）；保障面与享受水平之间的矛盾； 保障需求与有限资金的矛盾。为此，一是要适当扩增用药范围，尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，完善为参加合作医疗农民开展免费健康体检制度，使参加了合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制，规范合作医疗的结算补偿过程，在保证西部新型农村合作医疗基金不出险的情况下，尽量提高补偿比例，让西部农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。

加强农村合作医疗基金的监管有效率的监管不仅可以减少腐败，而且可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。监督主体不仅包括政府，更重要的是还应包括参合农民。因为参合农民是基金的最终使用者和受益者。建议成立由相关政府部门和参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况，保证参合农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。

（作者为西安建筑科技大学人文学院副教授，西北农林科技大学经济管理学院博士生）