儿科疼痛管理现状及影响因素的研究进展

【摘要】新生儿在疼痛刺激下可能出现心动过缓或呼吸暂停。生命早期的疼痛暴露会造成日后身体对疼痛和压力反应的生化改变。研究表明围生期生理和情感上的疼痛与儿童后期及青少年期的行为和情感之间存在联系，包括自杀风险增加。反复疼痛刺激还与应激障碍，厌恶触摸，生长缓慢，亲子关系受损以及发育退缩有关联。未经处理的疼痛会导致发病率增加并可能增加死亡风险。有效的疼痛管理可以最大限度地减少生理和行为的负面影响，缩短呼吸机及氧气治疗的时间，加快体重增长，促进愈合，缩短住院时间。因此儿科疼痛管理具有十分重要的意义。

【关键词】儿童疼痛管理;现状;影响因素;研究

儿科疼痛的发病率的研究和报道不多，但是现有资料显示儿科疼痛未得到充分的评估和治疗。在儿童时期，疼痛的发生随着儿童的健康状况的变化而变化。大部分健康的儿童，2岁以前需要接受20次以上的免疫注射。如果儿童出生时有健康问题并且需要在新生儿病房住院的话，那么所经历的疼痛次数可能达到数百次。陈银花等对2009年3月到2009年5月在南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心住院治疗的108例新生儿（早产儿46例，足月儿62例）从入院到出院期间经历的由于诊疗需要导致的疼痛进行了调查，发现108例新生儿共经历了一次操作即成功的和未成功的致痛性操作造成的疼痛10633次，其中足月儿每人疼痛次数为56.5次，平均每人每天疼痛次数为5.92次;早产儿每人疼痛次数为100次，平均每人每天疼痛次数为7.79次，明显高于足月儿。

在管理儿科患者的疼痛的过程中，医生负责止痛药物用药方案的制定，护士的工作主要是对疼痛进行评估和落实止痛措施，而患儿和患儿家长则配合医护人员，保证止痛措施得以实施，观察并向医护人员反馈止痛措施的效果。因此，医生、护士、患儿和患儿家长都有可能成为疼痛管理的影响因素，国内外研究者对此进行了大量研究报道下。

一，医生

医生对疼痛的评估和治疗决策将会影响疼痛管理的充分性。如果医生没有恰当地评估患儿的疼痛或未给予足够的药物，疼痛管理的效果自然就不会好。疼痛管理教育落后于当前日新月异的疼痛管理。研究发现与医生相关的儿科疼痛管理的阻碍因素主要有医生疼痛基础知识缺乏，医生缺乏如何评估疼痛和如何用药的知识，以及医生用药医嘱用量不足或不当。一些医生认为儿童疼痛问题本身微不足道而且儿童对疼痛的感受不如成人。Saroyan等在2008年向60名美国的麻醉科，骨科和普通外科的住院医师发放问卷，调查其住院儿童急性疼痛知识水平，结果发现尽管有85%的住院医师认为儿童疼痛知识教育是比较有必要或非常有必要的，但是住院医生疼痛知识答题正确率却不到60%;超过70%的住院医生不知道FLACC量表（面部表情、腿部、活动、哭闹、可安慰性量表）可用于评估智商低下的儿童的疼痛，70%的医生不知道扑热息痛每天的最大剂量为90mg/kg/d，仅有不到一半的被调查医师能对药物进行准确换算。如果提高医生的疼痛管理知识，让医生能规范的使用镇痛药物，正确有开具医嘱，则可以提高疼痛管理的质量。

二，护士

护士在儿科疼痛管理中起着至关重要的作用。护理人员自身各方面的因素都会影响儿科患儿的疼痛管理。护士认为缺乏有效的疼痛评估工具，疼痛评估的困难性影响了缺乏表达能力的儿童的疼痛管理。设计不合理的护理记录单会导致护理人员疼痛评估记录不够及时或前后记录方式不一致。UanNiekerk和Martin对塔斯马尼亚注册护士关于成瘾性、镇痛药物使用、疼痛评估相关的疼痛管理知识进行了调查发现参与调查的护士疼痛的药物管理知识水平最低。由于疼痛管理知识和态度和信念的不足或不当，即使有止痛药物医嘱，护士仍然倾向于给合医嘱剂量的用量面不是给足医嘱开具的剂量，或者偏向于选择低剂量的阿片或给予非阿片类镇痛药而不是阿片本身。同时护士缺少药物的处方权，也是护士疼痛管理中的阻碍因素。护士疼痛管理知识不足或不准确，临床决策困难，护士害怕或误解可能会影响到临床决策，尤其是阿片类镇痛药的使用。对儿科护士进行疼痛管理知识培训，提供有效方便的疼痛评估工具，减轻儿科护士工作负担，加强疼痛的病情观察可促使儿科护士更好地管理患儿的疼痛。

三，儿童

儿童自身生长发育特点是影响儿科接受疼痛管理的因素之一。Namnabati等在伊朗开展的一项质性研究发现婴幼儿因为无法用语言准确的表达疼痛的原因以及描述疼痛的程度，无法区分恐惧和疼痛，因此疼痛容易得不到治疗或者得不到合理的治疗。而青少年因为难以沟通，同样有疼痛得不到合理治疗的危险。性别差异和情绪状态会影响疼痛的体征和行为表现。Ely发现性格不同的儿童得到的疼痛护理也不一样，安静的儿童因为不轻易表达自己的疼痛往往会遭受比性格开朗的儿童更多的疼痛。因此，护士需要针对儿科患者自身生理和心理的特点，鼓励儿童说出疼痛的感受，听取儿童对疼痛的评估，对每个儿童进行个体化的疼痛评估，以便准确的获取儿童疼痛的情况，进而采取有针对性的疼痛护理措施。

四，儿童家长

家长的态度、信念、对镇痛药物的恐惧，对儿童疼痛表达的理解都是疼痛管理的阻碍因素。有研究显示儿童家长操作前的焦虑会影响儿童操作前的焦虑及儿童的疼痛。如果能减轻家长对诊疗操作的焦虑，也能对儿童的疼痛控制起到一定的作用。尽管有研究表明儿童在经历疼痛时并不总是会告诉他们的家长。BatlSta的研究中仍然有一半以上的家长认为儿童通过哭泣、哭叫来表达疼痛，并且会向家长诉说。家长往往会夸大儿童的疼痛，并在本不需要疼痛药物的时候要求使用镇痛药物。一些家长则出于经济的考虑或者因知识缺乏担心儿童产生药物依赖或药物滥用，因而不情愿儿童接受疼痛药物。家长表达对疼痛的担忧，及时告知护士孩子正在经历疼痛，主动参与疼痛管理将有利于促进儿童疼痛管理。

除了医生、护士、儿童及家长等人为因素，组织机构或制度上的一些限制也会影响儿童疼痛管理的效果。所有医疗专业人士都认为护士在病人的疼痛评估和管理中扮演着重要的角色，但这一重要角色仅在护士与医生关系融洽的情况下才能发挥作用。医院或其他卫生服务机构与组织是否重视疼痛管理质量，对疼痛护理效果的较强的影响。因此，卫生管理部门和相关专业委员会应重视疼痛管理指南对疼痛治疗和控制的重要性，为临床医护人员提供简便有效的疼痛评估工具，改进和优化疼痛记录方式，将疼痛管理效果纳入医疗机构服务质量评价的指标体系，促使医护人员不断提升疼痛管理质量。

【参考文献】

[1]林艳等.危重症患儿疼痛状况评估及护理【J】.护理学报，2008，（04）

[2]陈银花等.新生儿致痛性操作现状的调查【C】.中华护理学会第2届护理学术年会论文集.2010