快速康复外科新概念在临床的实施策略及展望

【摘要】加速康复外科又常被称之为快捷外科(FastTraek Surgery)它强调在围手期采用许多与以往传统完全不同的新方法及新概念，主要包括以下一些重要措施： 2.1　在手术前不再常规进行机械性...

摘　要　快速康复外科中，围手术期采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施。要求手术微创，配合其它处理加速对手术病人的康复，缩短住院时间。在临床上必须要求医生方面、麻醉方面、护理方面以及患者家属方面共同参与实施，值得在临床上逐步开展。

关键词　快速康复外科　实施　展望

1　快速康复外科(Fast Traek Surgery)的概念

快速康复外科是指在手术前、中、后采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。其核心环节是减少病人的创伤与应激损害，它不仅仅要求手术的微创，而且更重视围手术期的其他处理对手术病人康复的影响。目前，快速康复外科应用于临床最为成功的该领域是结肠切除，病人可以在术后2～4天出院，并且病人的免疫功能、营养状态及器官功能等诸多方面都获得了改善。

2　临床上快速康复外科治疗的主要内容

加速康复外科又常被称之为快捷外科(FastTraek Surgery)它强调在围手期采用许多与以往传统完全不同的新方法及新概念，主要包括以下一些重要措施：

2.1　在手术前不再常规进行机械性灌肠，以避免导致患者脱水及水电解质失衡。

2.2　患者在手术前不再整夜的禁食，反而鼓励患者在手术前夜和麻醉前2～3小时喝250ml至500ml糖水，可以缓解术前口渴、饥饿和烦躁，且利于抑制手术后的胰岛素抵制及分解代谢。

2.3　不再等到手术后4～5天病人恢复肠道通气或排便后才恢复口服饮食，而是鼓励患者在手术后的第1天就开始少量进食，争取在手术后3～4天不再进行静脉输液。

2.4　不再要常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管、空肠造口管等，减少了病人的疼痛，而且改善了其舒适性。

2.5　采用硬膜外麻醉及术后止痛的方法，如自控镇痛泵＋口服非类固醇抗炎药，有利于抑制交感应激，并且有利于术后加快康复外科所取得的良好效果。

2.6　术中保持体温及手术室温度(20～25℃)：

2.7　早期下床活动(当天)可促进肠道功能的恢复也有利于减少血栓形成、肺部感染。

3　如何更好地在临床上实施快速康复外科治疗

快速康复外科理念主要在择期、无严重器官功能障碍的患者中实施。特别强调不同专业人员组成的团队来共同完场研究方案，其中包括了医生、麻醉师、护士、理疗师及社会工作者等。以及病人和家属的积极参与。

3.1　医生方面首先技术上，加速康复外科应强调的是并非手术操作的加速，而是指整个手术治疗过程的缩短。因此要求手术操作要更精细，更加地微创，只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管，早期解决肠麻痹等创造条件。在实施加速康复外科治疗的过程中，围手术期处理的每一个细小的步骤都应考虑在内，例如选择手术切口的长度及缝合方法，在不影响根治切除暴露的情况下，应尽可能缩短切口的长度，伤口的缝合也可以采用皮内缝合而不需拆线的方法。其目的是尽可能地减少切口导致的创伤以及术后的疼痛有利于病人的早期康复出院。加速康复外科的许多措施是相互影响的，例如以往认为术后疼痛应是麻醉医生所关注的问题，其实术后的疼痛也与临床的许多操作相关，如放置腹腔引流管、导尿管、鼻胃管等都可以引起疼痛。因此，在加强术后药物止痛的同时，应尽量少使用或尽早地去除各种导管。减轻了术后的疼痛，不但减少了创伤应激反应，也为病人术后的早期下床活动创造了条件。其次业务学习上，应该鼓励参加专门快速康复外科学习班，并且多次在早会科间会由主任组织学习，相互探讨心得体会，使得加速康复外科理念根植于医生队伍的意识中，从而更快地实施于临床。

3.2　麻醉方面

3.2.1　术前禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸人性肺炎或窒息，这是常规手术必不可少的一项准备工作。传统的禁食时间为术前12小时禁食、禁饮，然而在临床上，许多因素如灌肠等肠道准备的过早进行，使患者空腹等待手术时间大大延长，极易产生饥饿感，增加焦虑感及不适感，降低机体抵抗力，不仅影响患者的睡眠，还容易导致麻醉诱导期间低血压的发生，并可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子。

3.2.2　术后镇痛：疼痛是术后患者最常见的症状，良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情。目前国内最常采用的镇痛方法是使用镇痛泵。但此类药物本身可以引起恶心、呕吐等消化道症状，增加患者的不舒适感。近些年来，术后持续硬膜外阻滞更受推崇，维持使用至术后48小时，同时避免使用持续硬膜外阻滞既可以达到缓解疼痛的目的，又可以通过阻滞神经传导降低手术创伤引起的应激反应，减少术后肠发生，有利于患者的早期进食和早期活动H。

3.3　护理方面

除了鼓励参加专门快速康复外科学习班，并且多次在早会科间会组织学习以外，应该把每一个护理细节贯穿于快速康复外科理念之中。首先，从一天中的晨间护理开始，给予一张温馨的笑脸，一句微笑的问候，整理好病床单元，使其整洁舒适。其次，治疗操作间，微笑服务，动作娴熟轻巧，亲切地呼叫患者名字，在每个操作前做好解释工作，多沟通，尽可能地帮助患者排忧解难。用心做好术前宣教。手术前，病人通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于病人的术后恢复。有研究表明，术前对病人进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，使病人更好地配合治疗。术后回病房前先温暖被窝，提高病室温度，增加被盖做好保温工作，满足患者有利于病情康复的需求。再次，巡视病房时，详细观察病情，神志、精神状态、生命体征、输液情况，各引流管通畅情况，引流量、颜色、性质，以及皮肤受压情况，详细告知术后早期进食、饮水、及离床活动的好处，并耐心指导。协助督促，保证每天的活动量。认真观察病人的心理状况，多做沟通，或与其聊天，可以根据病人喜好聊聊家事、时事、身边事，从而拉近护患距离，架起沟通桥梁，博取了患者的信任感、亲切感、安全感、使病人更好地配合治疗。

3.4　患者与家属方面护理人员详细沟通说明加速康复外科新理念的好处后，术前签订知情同意书，详细告知术后早下床活动与晚下床活动的优缺点，并说明伤口裂开与术后下床并无因果关系。可以找来相同病种并处在康复期的病友现身说法，以消除顾虑。在每次进步一点点时也要多给予表扬、鼓励，尤其是老人和小儿患者，这样能很快提升自信心。等等解释告知工作，就是想让患者及家属自觉自愿地配合，此工作方能很好地展开来最终达到促进病人的快速康复目的。

4　快速康复外科的展望

快速康复外科理念起先是由欧美一些国家引进的，我国在这方面的研究刚刚起步，真正要在临床推广仍有一定的难度，问题在于多学科协作存在难度以及对医疗技术服务高风险的顾虑，还有在我国还有大部分医生宁可相信经验不敢去接受循证医学证据，首先需要外科主任的扶持及引导，再让年轻医生、麻醉师、护士甚至患者接受这概念，并且是否考虑先从教学医院作为试点逐步开展。当然这有待于更多研究者的加入和大样本的详细深入研究。期待不久的将来快速康复外科在中国有更好的突破。