临床并发症的归责与免责

【关键词】临床并发症，医疗事故，免责

【中图分类号】r05；d913

【文献标识码1 a

【文章编号】1007—9297(20__)01—0024—03

陈志华

在医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿案件审理过程

中，医疗机构往往将损害后果的发生归因于难以避免的并

发症，以此达到免责的目的。1987年颁布的《医疗事故处

理办法》第3条曾规定，在诊疗护理过程中发生难以避免的

并发症的情形不属于医疗事故。自20__年9月1日起实

施的《医疗事故处理条例》对并发症是否属于医疗事故未做

出明确规定。因此，临床医生对于并发症的发生是否应当

免责产生了疑惑。那么，并发症是否应当属于免责事由呢?

本文将就此问题进行初步的探讨。

一

、并发症的概念

作者在思考这一问题时，首先发现我国现行的法律法

规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念做出明确的定

义，导致人们对“并发症”的内涵和外延认识不清。有学者

认为，并发症是指在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学

科学技术能够预见但却难以避免和防范的不良后果，而这

种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的

因果关系，并将此类医疗纠纷归入无过失医疗纠纷之列，即

医疗机构不应承担法律责任。_1 j对此，作者认为有时并发症

的发生不能完全归因于客观原因，并非医疗机构对所有并

发症的发生均不承担责任。正如有学者指出的那样，并发

症发生的原因，有的是因疾病本身的病理生理过程所导致，

有的是因诊断、治疗方法所引起的，而有的并发症是可以通

过慎重选择个性化的治疗方法得以避免，或在发生后采取

措施治疗避免了造成严重后果。[23

人们对并发症是否免责的观点分歧主要源于对并发症

概念的理解不同。如何科学地定义并发症这一重要概念是

研究并发症相关法律问题的基础。

根据世界公认的权威词典(merriam—webster医学辞

典》的解释，所谓“并发症(com~ication)”，是指在某种原发

疾病或情况(condition)发展进程中发生的、由于原发疾病或

情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。作者认

为这一定义揭示了并发症的发生原因，对于如何认识并发

症有着重要的指导意义。从该并发症的定义可以看出，并

发症的发生原因是多方面的，可能是因为原发疾病所导致，

例如股骨远端骨折导致胭动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死

等；也可能是因为诊断、治疗措施方法所导致，如食管胃肠

吻合术后出现吻合口瘘等；还可能是不当的医疗行为所导

致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经

损伤。

二、并发症的特点

(一)可预见性

从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。可

预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗

意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种

区别是相对的。

(二)不确定性

并发症的另一个特征是发生的不确定性。并发症是否

发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水

平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相

关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。

(三)相对可避免性

并发症的第三特点是相对可避免性。并发症并非完全

不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认识程

度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得

以避免发生，使患者病情康复或者缓解，这也是医学科学追

求的终极目标。正是因为这一特点，国外有学者甚至将并

发症归入“可防范风险(normally prevemed risks)”之列。_3j

然而，也正是由于并发症的相对可预见性、不确定性和

相对可避免性，引申出了临床发生并发症是否属于医疗事

故以及医务人员是否承担责任的问题。

三、并发症的归责与免责

目前，我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，

即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医

疗过错的情况下才承担民事责任，无过错无责任。医疗过

错是指医务人员主观上存在过失(包括疏忽大意和过于自

信两种形式)，客观上实施了违反医疗卫生管理法律、法规

及诊疗护理技术操作常规或规范的行为，主观的过失是通

过客观的行为表现出来的。实践中，人们又往往习惯将医

疗过错称作医疗过失。从行为人应对他人尽到注意义务的

角度分析，医疗过失是指医务人员在为患者诊疗护理过程

中未能履行或不适当履行其应尽的注意义务。学者们认

为，i缶床医务人员的注意义务包括结果预见义务和危险回

避义务，前者指医务人员应对将发生损害后果有预见的义

务，而后者是指医务人员有采取措施避免这种损害后果发

生的义务。如果应当预见损害发生而没有预见或已经预见

而没有采用有效措施加以避免损害发生，就可认定医务人

员存在医疗过失，当然难以避免的损害情形除外。因此，在

判断医务人员是否应对患者并发症的发生承担责任时，应

注意研究其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注意义

法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)

务，包括结果预见义务和危险回避义务。具体可从以下几

个方面加以分析。

首先，医务人员是否已经预见到患者可能出现的并发

症。正如上述，并发症一般情况下是可以预见的，如股骨远

端骨折可能会导致胭动脉损伤，食管癌切除术并食管胃吻

合术后可能会发生吻合口瘘，甲状腺手术可能会损伤喉返

神经等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说

明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。

其次，医务人员是否已将可能发生并发症的情形告之

患者。《中华人民共和国执业医师法》第26条规定，医师应

当如实向患者或者其家属介绍病情。《医疗事故处理条例》

第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当

将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述

法律条款规定了医务人员的告知义务。如果医务人员未能

向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可

以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过失。

例如，某年轻女性患者因左眼复发性结膜囊肿到上海

某医院接受手术治疗，出院时发现左眼无法睁开，经再次手

术治疗仅略有好转。经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为

医院的诊断和治疗并无不当，左眼上睑下垂属术后并发症，

故不属医疗事故。患者不服，向当地法院提讼，认为医

院在手术前未告知可能引起该后遗症，请求法院判令医院

承担过错赔偿责任，赔偿包括精神损失费在内的各项损失

共计25万元。 法院审理后认为，鉴定部门的结论不能证明

医院有过错，故一审判决驳回其。患者向当地中级人

民法院提起上诉。中级人民法院经审理认为，在医疗关系

中，患者享有两项基本权利：(1)充分了解医疗活动所含风

险的权利；(2)获得适当、合理治疗的权利。医院相应负有

两项义务：(1)详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征

得患者对该治疗手段的同意；(2)进行适当、合理的治疗。

被告医院术前与患者家属谈话笔录只对术中囊肿界限不

清、分离困难，术中出血，术后感染，术后睑球粘连，误伤眼

球内其他组织等可能发生的问题加以说明，并未将术后可

能发生提上眼睑肌断裂的并发症告知小陈。因此，该医院

未完全明示术后风险，致使患者丧失了选择手术与否的机

会，并造成严重后果，应承担民事侵权责任。但由于患者的

损害状态系多种因素造成，如自身病因导致了手术和手术

并发症，她也在客观上选择了手术，因此，法院认为医院应

承担80％的赔偿责任，判决改判医院赔偿患者医疗费、误

工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计6万余

元。

再次，医务人员是否采取了相应的诊疗措施以尽可能

避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。并发症

的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加

以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定

程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中，手术医生应

特别注意防止损伤患者的输尿管。再如，在甲状腺切除手

术中，经常发生喉返神经损伤，其发生率约为0．5％ ，大多数

是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或

挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血

· 25 ·

肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。因此，在进行手术时，要

求手术医生对甲状腺周围的神经予以充分的注意，以避免

造成神经损伤。据报道，北京某医院由于耳鼻咽喉一头颈

外科医师非常熟悉颈部和甲状腺的解剖，因此他们在行甲

状腺肿瘤手术时，喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤的发

生率几乎为零。但是，应当注意的是，并发症的可避免性是

相对的，在临床实践中，有时即使医务人员对并发症予以充

分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。例

如．如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，则在切除过

程中将难以避免神经损伤的发生。还有，在腹肠手术后出

现的肠粘连等并发症则是临床难以避免的。在上述情况

下，只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技术操

作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，那么即使

发生了并发症，医务人员因对其发生不存在过失而无需承

担责任。

最后，医务人员在并发症发生后是否采取积极的治疗

措施以防止损害后果的扩大。还是以甲状腺手术中喉返神

经损伤为例。因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属永久性

损害，而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性的，经过

适当的理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢

复。因此，对于后者，医务人员应当采取积极有效的治疗措

施，以最大限度地减少并发症的损害后果。

例如，某女性患者因食管癌于20__年4月20日入住

山东某市医院。经术前常规检查后，于同年4月26日行经

左胸中段食管癌切除并颈部食管、胃吻合术。术后采取胸

腔闭式引流等措施。5月2日查体发现患者“右肺呼吸音

粗，左肺呼吸音弱”。当日申请胸部透视，并于次日进行检

查，发现“左胸腔大量积液”．但经治医生未进行任何处理。

5月4日，行b超检查，显示患者“左胸腔大量积液”。结合

其他检查，经治医生认为患者已出现吻合口瘘，开始进行相

应的处理。但是，患者病情持续恶化，最终因抢救无效于

20__年7月21日死亡。患者家属认为医院工作人员在患

者手术后，护理不周，引流管引流不畅，未能引出胸腔内的

积液，引起感染，造成吻合口瘘，并直接导致患者死亡。医

院认为其不存在医疗过错。医患双方就此发生争议，患者

家属向当地人民法院提讼，要求医院承担过错责任，赔

偿经济及精神损失近40万元。

法院在审理过程中，根据原告方的申请，委托北京某鉴

定机构对本案进行了法医学鉴定。鉴定意见认为，吻合口

瘘是食管癌切除术后常见的并发症，其发生原因是多方面

的。尽管人们进行了大量的研究以防止吻合口瘘的发生，

如采用吻合器等，但仍然难以完全加以避免。吻合瘘一旦

形成，治疗上非常困难，死亡率很高。然后，如果能够早期

发现，治愈的可能性将有一定程度的提高。医院对患者的

诊断、手术治疗没有原则的错误，但是对于其吻合口瘘的发

现有延迟，此为医院医疗行为中的缺陷。由于吻合口瘘发

现延迟使得治疗不及时，导致病情没有得到及时控制，从而

丧失了吻合口瘘得以及早治疗的机会。从临床资料来推

测，患者死于肿瘤转移、恶病质合并感染导致多器官功能衰

竭。在死亡结果中，肿瘤转移是主要因素，感染为次要辅助

· 26 ·

因素，感染本身仅仅是加速恶病质的发生，加快死亡进程。

法院根据法医学鉴定意见，认为医院存在一定的医疗缺陷，

且该缺陷与患者死亡具有一定的联系，应承担相应的民事

责任。同时法院还认为，由于医院的医疗缺陷与患者死亡

之间的联系是间接的，因此医院只承担次要责任。法院判

决被告医院向原告患者家属赔偿医疗费、护理费、丧葬费、

死亡补偿费等合计人民币35 000余元。

因此。医务人员是否应对并发症的发生承担责任，其判

断的主要依据是其是否履行了应尽的注意义务，是否严格

遵守了诊疗护理技术操作规范或常规。医务人员对并发症

承担责任的前提是医疗过错或过失的存在。如果并发症的

发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免

· 医事法律·

法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)

的，那么医务人员是不承担过错责任的。从这一点来讲，

《医疗事故处理条例》第33条已有明确的规定，尽管该条款

并未直接使用“并发症”这一术语。因此，作者认为并发症

不是绝对的免责事由。

参考文献

[1]刘革新主编．医与法．第1版．北京：中国人民公安大学出版社，

1997．84～ 85．

[2]何颂跃主编 医疗纠纷与损害赔偿新释解．第1版．北京：人民法

院出版社，20__．33．

[3]http．"／／biotech．1aw 1su．edu／bc~ks／aspen／aspen—normally．html

(收稿：20__一o1—30)