手术治疗胃癌400例

中图分类号：R735.2文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0045-03

摘要:目的 总结胃癌手术治疗经验,分析影响其生存率的因素。方法 回顾总结分析1995年至2008年我院手术治疗胃癌400例的临床资料。结果 400例胃癌中,Ⅰ期19例（5.7%）,Ⅱ期118例（35.5%）,Ⅲ期155例（46.7%）,Ⅳ期40例（12%）。其中有322例获得手术切除,切除率84.3%;根治性切除192例,占50.2%,姑息性切除130例,占34%,未能切除者60例,占15.7%。发生并发症36例,发生率9.4%。随访率86.9%。本组手术后1个月内死亡8例,手术病死率2.1%,其中切除组死亡2例,切除病死率0.6%,未切除组死亡6例,病死率10%。全组1、3、5年生存率分别为75.9%、52.4%、39.2%。根治性切除1、3、5年生存率分别为86.5%、63%、53.1%,姑息性切除组术后1、3、5年生存率分别为63.1%、38.5%、20%。结论 胃癌的组织学类型、病期与影响病期的因素以及术式是影响其生存率的主要因素,早期、根治性切除、辅化疗能提高生存率。

关键词 胃癌 根治性切除 生存率 辅助化疗1995年至2008年我 院 共 收 治 胃 癌 45 1例 ，对400例进行手术治疗，手术率84.7%，现就其临床资料及疗效总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组400例，男260例，女140例，男女之比2.13：1，平均年龄52．6岁。临床表现：上腹部疼痛、纳差、消瘦223例，上消化道出血34例，幽门梗阻80例，腹部包块23例，急腹症12例。发病至就诊时间：最短2 h，最长2年。病变部位：胃窦部(A区)176例(46．1％)，胃体部(M区)116例(30．4％)，贲门胃底部(C区)70例(18．3％)，全胃癌12例(3．1％)，残胃癌8例(2．1％)。肿瘤大小：肿瘤直径7 cm 128例(33．5％)。肿瘤浸润深度：T1 20例(5．2％)，T2 96例(25．1％)，T3 180例(47．1％)，T4 86例(22．5％)。转移情况：肝转移26例，侵犯周围脏器86例，腹腔广泛转移12例。经组织学病理检查证实中、低分化腺癌163例(42．7％)，高分化腺癌57例(14．9％)，黏液腺癌108例(28.3％)，溃疡癌变22例(5．8％)，未分化癌21例(5．5％)，其他13例(3．4％)。

1.2 手术方式及手术径路 全组400例中有322例获手术切除，手术切除率84．3％，其中根治性切除192例，占50．3％，姑息性切除130例，占34％(见表1)；未能手术切除60例占15．7％，其中单纯探查25例，胃空肠造瘘8例。近端胃大部切除经胸手术20例，经胸腹联合手术6例，经腹手术44例；全胃切除34例，经胸手术10例，经腹手术42例；远端胃大部切除全部经腹手术。根治性切除组均至少完全清扫第二站淋巴结。全胃切除病例行食管空肠Roux―en―Y吻合1例，食管空肠襻式吻合1例。联合脏器切除中联合脾脏切除12例，联合横结肠部分切除1例。

1.3 手术并发症 发生并发症36例，发生率9．4％，其中吻合口瘘10例，十二指肠残端瘘2例，肠粘连梗阻4例，切口感染10例，膈下脓肿4例，肺部感染8例，泌尿系感染5例。本组手术后1个月内死亡8例，手术病死率2．5％，其中切除组死亡2例，切除病死率1％，未切除组死亡6例，病死率4．6％。

1.4 术中、术后辅助化疗 1997年后对116例胃癌手术中行术中化疗：给予42～43℃温热蒸馏水约5 000m1反复冲洗，吸尽后将5―Fu I 000 mg+MMC 10 mg溶于200 ml蒸馏水浸泡腹腔。同期106例未行术中化疗。两组术后均行FAM方案化疗1～3疗程。

2 结果

2.1 本组332例获得随访，随访率86．9％。全组1、3、5年生存率分别为75．9％、52．4％、39．2％。根治性切除1、3、5年生存率分别为86．5％、63％、53．1％，姑息性切除组术后1、3、5年生存率分别为63．1％、38．5％、20％，根治性切除组3、5年生存率明显高于姑息性切除组，经卡方检验，根治性切除组与姑息性切除组相比较，其1、3、5年生存率差异有显著意义(P0．05)(见表1)。

2.2 进展期胃癌病期与生存率关系 见表2。

2.3 进展期胃癌浸润深度、组织学类型、肿瘤大小与生存率关系 见表3。表3显示组织学类型中高分化腺癌及溃疡癌变预后较好，未分化癌预后最差。肿瘤浸润深度与生存率关系密切，各层比较差异有统计学意义(P

2.4 术中化疗组及对照组与生存率关系 见表4。

3 讨论

3.1 关于胃癌及早期胃癌 早期胃癌的概念与定义目前已无争议，主要根据肿瘤浸润深度、限于黏膜及黏膜下层者．无论肿瘤面积大小、有无淋巴结转移，均称早期胃癌。文献报道［1］早期胃癌的5年生存率达95％～97％，预后明显好于进展期胃癌。本组早期胃癌5年生存率84．2％。本组早期胃癌占同期手术治疗胃癌的6．2％，与国内报道2％～10％的比例一致。目前，早期胃癌的诊断主要是对上腹部不适、经常隐痛及伴有黑便的病人积极进行检查，并对一些癌前病变如胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃的良性病变曾行胃大部切除后的病人进行定期检查。主要的检查方法仍是胃镜检查，早期胃癌镜下仅表现为表面不平，呈颗粒或结节状，正面观呈虫咬或桑椹形，发红、出血、糜烂等变化，结合直接观察、活检、细胞刷洗涂片的结果，对胃癌的定性诊断率达94％～98．5％［2］。另外，气钡双重造影检查可发现直径1 cm的早期胃癌。从本组的资料显示I期、II期的5年生存率分别为84.2％、61．0％，明显高于III期、IV期的25．8％、5％；根治性切除1、3、5年生存率分别为86.5％、63％、53.1％，姑息性切除组术后1、3、5年生存率分别为63．1％、38.5％、20％；说明病期及影响病期的因素、组织学类型以及手术的根治与否与生存率关系密切。在国民防癌意识提高的同时，临床医师应积极推广纤维胃镜特别是电子纤维胃镜的检查，以提高早期胃癌的诊断率。

3.2 胃癌的合理根治 自世界上首次施行胃大部分切除术治疗胃癌并获得成功以来，外科治疗胃癌的历史已有百年。目前手术仍是胃癌的主要治疗方法。本组资料显示手术切除的5年生存率为40．4％，其中根治性切除的5年生存率为53．1％，说明根治性切除治愈率高；而姑息性切除的5年生存率达20％，说明姑息性切除虽不能达到根治，但其最大限度地切除癌组织和癌细胞，改善机体与肿瘤的比势，解除梗阻及减轻症状，配合术后综合治疗，从而提高生存率及生活质量。蔡世荣等［3］报告晚期胃癌姑息性胃切除是可行有效的，可降低肿瘤大出血及穿孔等并发症。胃癌根治术仍是治疗早期胃癌的主要方法，随着微创外科的发展，早期胃痛的局部切除术已越来越多地应用于临床，但只适用于没有淋巴结转移的病例，而且切除范围应遵循“2 cm原则”［4］。

3.3 进展期胃癌的手术方式和手术范围 50年代初有作者建议将全胃切除作为胃癌的常规手术，但由于当时于术死亡率高而生存率未能提高而被放弃。近年来由于麻醉技术及手术技术提高，经验的积累，全胃切除的病死率已降至5%以下，本组手术病死率2．5％。目前，对于全胃癌、多发性胃癌、胃体癌、胃窦癌浸及胃体、残胃癌和残胃复发癌作为全胃切除的适应证以及远端胃痛行胃大部分切除已没有争议。但对于近端胃癌,尤其是在近展期近端胃癌的治疗上则仍有不同意见。詹文华等［4］认为因近端胃癌第5、6组淋巴结转移率高，不行全胃切除难以达到根治目的，故而主张全胃切除。张人为等5认为应尽叫能行近端胃次全切除，保留部分胃以保证较好的消化机能，减少全胃切除后发生的后期并发症。而詹文华认为：据统计近端胃切除吻合口瘘致死率高，术后易发生反流性胃炎，并未能改善术后生活质量，因此近端胃痛的基本术式应是全胃切除，只有早期胃癌和局限型癌、上下径在2～3 cm以内而又无淋巴结转移者可作近端胃切除。本组资料显示根治性切除组与非根治性切除组中各术式的1、3、5年生存率并无明显差异，故我们认为是否行全胃切除应根据病人的具体情况如病期、身体及经济情况而定，对于III、IV期的近端胃癌宜行胃大部切除术。

3.4 术中化疗 由于胃癌手术是一种局限的治疗方法，并且手术中不可避免地造成癌细胞脱落，特别是肿瘤侵犯浆膜和腹腔存在微小转移灶者，手术是无能为力的。手术结合腹腔温热化疗能提高腹腔内药物浓度，延长药物的作用时间，可消灭游离癌细胞和微小转移灶，减少局部复发及腹膜转移。同时抗癌药物与热疗有协同作用，体外试验发现MMC在43℃杀灭癌细胞的能力较37℃提高40倍［6］。温热化疗抗肿瘤的重要的分子生物学机制是诱导肿瘤细胞调亡。王乃全等［7］报告术中辅助温热化疗可提高远期生存率。本组自1997年后对116例胃部手术病人术中行腹腔温热化疗，而同期106例胃癌手术未行术中化疗，两组术后均行FAM方案化疗。术中腹腔温热低渗灌注化疗组远期生存率明显高于单纯手术组。提示腹腔温热低渗灌注化疗对杀灭腹腔游离癌细胞、防止腹腔种植转移和改善预后具有明显疗效。

参考文献

［1］ 王靖，王成锋，赵平，等．早期胃癌的诊断与外科治疗．中国临床医生，2003，31(6)：22-23．

［2］ 胡天龙.早期胃癌诊断及治疗进展．实用肿瘤杂志，2000，15(3)：146．

［3］ 蔡世荣，何裕隆，黄美近，等．晚期胃癌姑息性胃切除的临床价值．中华外科杂志，2003，41(1)：27-29．

［4］ 詹文华．进展期胃癌手术生活质量的评价．中华胃肠外科杂志，2001，4(2):74-76．

［5］ 张大为，程贵余，黄国俊，等．贲门腺癌的外科治疗经验(937例总结)．中华肿瘤杂志，1988，10(5)：376．

［6］ Fujimoto S，Takahashi M，Mutou T，et 91．Successfulintraperitonealhyperthermic chemoperfusionfor theprevention Of postoperative peritoneal recurrence inpatients with advanced gastric carcinoma．Cancer，1999，85(3)：529-53

［7］ 王乃金，凌宝存.徐其佐，等．术中辅助腹腔温热化疗药灌注治疗进展期胃癌．实用医药杂志,2001，21(9)：808-809．