难切除的胆囊手术58例体会

【关键词】胆囊切除；慢性胆囊炎 文章编号：1004-7484（2013）-12-7093-01

胆囊切除是治疗胆囊疾病的主要方法，一般情况下手术并不困难。但在有些情况下胆囊切除困难，难切除的胆囊是指：①反复发作的慢性胆囊炎；②急性坏疽性胆囊炎；③慢性萎缩性胆囊炎；④Mirizzi综合症。作者2002年5月――2013年5月共收治此类病人58例。现把经验体会介绍如下：

1临床资料

1.1一般资料本组病人58例，男39例，女19例，年龄26-78岁，平均年龄57.6岁。其中反复发作胆囊炎34例，急性坏死性胆囊炎11例，慢性萎缩性胆囊炎9例。Mirizzi综合症4例。其中8例既往有腹部手术病史。

1.2手术方法行胆囊切除术54例，胆囊大部切除术4例。

1.3结果除2例术后出现少量胆汁瘘，逐渐减少2周后停止。3例切口感染Ⅱ期愈合外，其余均恢复顺利，临床治愈。本组无死亡。

2讨论

反复发作的慢性胆囊炎，因广泛而致密的粘连，有时与肝门，十二指肠，结肠，大网膜严重粘连，胆囊三角区解剖关系辨认不清，解剖分离困难，强行分离易损伤肠管或者大出血。采用浆膜下分立，即在胆囊底部切开浆膜，在浆膜下潜行向胆囊颈部分离，剥出全部胆囊粘膜。接近胆囊颈部时，尽可能切除该处粘连在周围脏器上的胆囊浆膜，沿胆囊管向胆总管游离，认清胆囊管与胆总管的关系后，做胆囊管全层结扎。若不能全层结扎，可仅做胆囊管的粘膜外结扎。胆囊动脉若能游离出则结扎，若分离困难，不勉强寻找，注意牢固缝合结扎止血即可。

急性坏疽性胆囊炎，胆囊体积增大，张力较高，胆囊壁明显水肿，在胆囊体部无血管区先行穿刺减压，便于抓钳牵拉和利于手术野的显露，减压后再按常规方法切除胆囊；对胆囊三角严重粘连或者解剖层次、关系不明者，可进行胆囊逆行切除术。对于胆囊壁厚而脆，钳夹牵拉易破裂，常规方法剥离胆囊困难者，采用胆囊大部切除术。即切开胆囊，清除结石等内容物，将胆囊底部，体部及颈部的前后壁的大部分切除。残留胆囊床处的胆囊粘膜，用刮勺刮去，然后用石碳酸或酒精，碘酒烧灼破坏，胆囊去黏膜化[1]，可取得与胆囊切除相同的手术效果，且手术安全，减少副损伤。只要病人情况允许，尽量不做胆囊造瘘术。对术中创面较大，手术野污染较重，胆囊周围炎症水肿较重者，于肝下间隙胆囊床附近的Winslow孔放置乳胶引流管。

慢性萎缩性胆囊炎，胆囊粘膜大多已破坏，胆囊已无功能且常深入肝门，寻找困难，切除易出血，容易出现副损伤。作者一般采用以下三种术式①顺逆结合法胆囊切除术。由于胆囊管变异较大，组织粘连、炎症等因素，在分离出的胆总管不能明确肯定时，先用粗丝线悬吊，再逆行分离胆囊直至与预先分离出的胆囊管汇合，明确胆囊管、胆总管或肝总管的关系时，再结扎胆囊管，切除胆囊。②胆囊大部切除术。胆囊萎缩陷入肝门处，或粘连瘢痕化，强行分离易造成副损伤，可先从胆囊底部切开胆囊，至颈部后分离胆总管，切断结扎。如颈部已闭塞，可在颈部缝合结扎，如颈部粘膜能分离，应分离后结扎，防止胆漏，尽可能将胆囊切除。不能切除的胆囊壁，刮勺刮去，然后用石碳酸或酒精，碘酒烧灼破坏，胆囊去黏膜化。③插管引导胆囊切除术，先切开胆囊底部取净结石，用小儿导尿管插入胆囊管，以此为标志，分离胆囊管，再切除胆囊。

Mirizzi综合症的处理：胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时问嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至导致胆囊胆管瘘，此病多发生在有解剖变异基础上，长期炎症反应使Calot三角粘连致密，局部解剖不清，手术极为困难，本组4例均属于MS1型，术前MRCP提示胆囊壶腹结石嵌顿挤压肝总管，造成肝总管部分狭窄，在术中得到证实.仔细解剖Calot前、后三角后，向右牵拉胆囊壶腹部保持一定的张力，紧贴着胆囊壶腹部一侧，逐一精细分离胆囊壶腹部与肝总管之间的粘连，直至胆囊壶腹部完全游离。如果Calot三角炎症水肿，粘连严重，胆囊萎缩、周围纤维化，术者无从辨认解剖关系，没有把握在不发生副损伤的情况下游离胆囊管及胆囊动脉，可行胆囊大部切除术[2]。具体方法同上。

总之，胆囊切除是普外科常见的手术，也是蕴藏风险的手术，尤其难切除的胆囊，手术风险大，副损伤几率大，且手术并发症严重，更应慎之又慎。

参考文献

[1]阮成荣，梁本初，刘晓荣，等.开腹胆囊去黏膜化方法的探讨[J].江苏医药，2006，32（7）：677-678.

[2]石景深，王炳煌.《胆道外科基础与临床》[M].北京：人民卫生出版社，2003：493.