建构主义视阈下骨科临床教学

建构主义理论，其哲学基础源于儿童认知发展理论，可溯源自维柯、康德、拉卡托斯等人的科学哲学理论；皮亚杰的发生认识论和维果茨基的语言习得理论、科学社会学理论以及凯利的个人建构理论等［1］。建构主义强调学习的主体是学生，教学过程中要以学生为中心，教师在学生学习过程中起着帮助者、指导者的作用。通过“情境、协作、会话和意义建构”的“四大要素”，激发学生的主动、积极地学习，培育创新精神，主动发现和对所学知识意义的主动建构。骨科学是临床实践性很强的医学学科，由于其解剖结构复杂，内容繁多、专业性强，一直是临床医学生学习的难点。骨科临床教学主要包括两个过程，大三下学期的骨科理论教学和学生进入临床科室实习的骨科实习教学。我们在本科临床教学过程中，借鉴建构主义理论指导骨科的教学活动中，同时运用现代传媒等技术，改进教学方法、手段，努力创设、营造符合骨科教学的“情境”，充分调动学生的学习积极性，发挥老师的帮助、指导作用，促进骨科临床教学质量提高，主要做法如下：

1改变传统的“教学观念”

传统的教学理念认为“老师是辛勤的园丁，学生是花园的花朵”，老师是教学过程的主体，学生是教学过程的客体，师生之间的关系是主体—客体关系。这种模式的最大特点，是重视教师的主体作用，认为教师在教学过程中发挥着主导作用，然而，该模式的弊端是忽视了学生也是教学过程中的主体，学生的主体被客体化了，导致教学过程中学生消极、被动应付学习，教学效果大打折扣。建构主义理论指导下的临床骨科教学过程，正是体现教育者主体与被教育者主体“主体—主体”之间平等的交往关系，它改变以往“灌输”为主的培养模式，强调“以学生为中心”，为学生创设真实的情景，提供各种资源，鼓励学生主动探索并完成建构。学生们通过自主收集资料、整理、分析资料，自主学习能力大大增强，能够激发了学生们的学习兴趣，充分调动学生学习积极性，使学生乐于探究和学习，进而提高成绩。同时在对学生的启发、教育过程中，教师同时也可以不断获得新的信息和启发，从而不断完善教学方法，提高教学质量。强化师资是教学过程中的指导者、帮助者角色，从原来的知识的传授者转变为课堂的组织者、学生探索问题的引导者。教研室在授课前的集体备课会中，要求授课教师改变改变传统的“教学观念”，用建构主义理论指导自己的临床教学。

2搭建多学科交叉联系的教学平台

骨科是大外科的一个重要分支学科，临床教学过程中，一般归属外专教研室，骨科疾病的诊断和治疗均涉及许多相关学科，因此，我们在骨科临床实习教学过程中，按照建构主义学习理论和相关学科联系，利用多媒体手段，搭建解剖学、放射诊断学、康复医学等学科进行有机结合的教学平台，引导学生深入掌握知识，激发其学习兴趣，掌握更多的骨科相关知识，提升学生对骨科疾病诊断和鉴别诊断的能力和掌握骨科疾病治疗的基本技能。

2．1搭建系统解剖学的再学习平台大一下学期学习的系统解剖学是医学生的基础课程，骨科学习的好坏，与其关系极大。不同的组织器官，具有独特的解剖结构特点和功能特征，系统解剖学运动系统所包含的四肢骨关节、骨盆、脊柱和肌肉、神经、血管等损伤和患病，都会引起相应组织器官结构和功能发生改变。我们在骨科学的临床教学中，与学校解剖教研室一起协作，通过现代传媒技术将骨骼、肌肉、神经三维模型构建，帮助学生重新复习系统解剖学，掌握常见骨科疾病的解剖结构，并且与骨科临床相互结合，将书本中的知识充分应用于临床疾病，进一步讲清楚骨科疾病。

2．2搭建影像学的再学习平台影像资料检查在骨科教学中起重要作用，能较好显示出骨、关节等的确切解剖形态，对骨关节的损伤、发生病变时的部位、范围以及程度等可直接了解。CT扫描显示病变断层解剖影像，它解决了X线平片中影像重叠的问题，通过三维重建可以三维观察骨骼结构。MRI对于关节软骨和椎间盘等软组织显像效果最佳，可清晰地显示出肌肉、神经、血管的解剖结构和病变组织（如肿瘤组织）、血管损伤、神经受压水肿等病变影像表现［4］，对手术治疗有指导意义。在骨科临床教学中，采用多媒体技术，将三种影像资料相结合描述同一种病变的在不同影像资料的不同表现，搭建了影像学的再学习平台，既重新复习影像学方面的知识，又将三种影像知识有机结合。将解剖和影像学表现相互结合，明确不同部位在影像学上的表现及特点，从而更好的理解了骨科疾病及其特点。

2．3搭建康复医学学习平台功能康复是骨科治疗的重要组成部分。包括四肢功能康复和心理康复。骨科病人手术后，可通过康复科医生诊断、评估，提出治疗训练方案，早期功能锻炼，使患者的功能障碍得到恢复。在学生骨科实习的过程中，我们邀请康复科老师讲授康复医学知识，使学生正确认识骨科治疗和功能康复是有机统一的，纠正只重视手术而忽视功能锻炼的错误认识，为学生搭建康复医学学习平台。

3建构主义学习理论在临床教学中的运用———“抛锚式教学”（“实例式教学”）

“抛锚式教学”是构建主义教育理论的一种具体教学模式，是以案例或问题为基础（作为“锚”）的，也称为“实例式教学”，由JohaBransford的认知与技术小组开发。其主要目的是使学生在一个完整、真实的问题背景中，产生学习的需要，并通过镶嵌式教学以及学习成员间的合作学习，凭借自己的主动学习、生成学习，亲身体验从识别目标到提出和达到目标的全过程。我们在骨科临床实习教学中，尝试运用“抛锚式教学”方法，效果显著。主要有以下设计：首先，创设情境，给学生提出一个骨科方面常见疾病的案例。此次，通过同学之间的协作、自主学习，确定骨科学习中的“问题”———寻找该疾病的诊断和鉴别诊断；诱发原因；治疗原则；疾病的预防等。最后，通过小组讨论、理论考试、临床实习检验学习效果。

3．1创设情境：设计一个真实的骨科常见的疾病案例，作为“锚”一名45岁男性患者，因腰痛、双下肢疼痛2周，伴行走困难一周前来就诊，作为一名医生，如何收集病史，进行诊断和鉴别诊断，给出治疗意见，明确诊疗过程中的理论依据。

3．2帮助学生确定“问题”通过进一步询问病史，寻找引起上述症状的原因，并分析出现症状的可能原因。询问病史得知，该患者是建筑工人，经常负重进行腰部的弯曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压。加之患者是在从事重体力活动时突然出现症状的加重，分析原因可能是由于脊柱负重增加，导致内部压力增大，髓核从薄弱的纤维环处破裂，导致造成局部压迫。

3．3引导学生自主学习教师应以提出的“问题”为导向，并以此为线索，指导学生学习相关方面的知识，学生们通过自主收集资料、整理、分析资料，培养学生的“自主学习”习惯，充分调动学生学习积极性，使学生乐于探究和学习。

3．3．1引导学生，通过自主学习，掌握腰椎间盘突出症患者主要症状和体征95％的患者有腰痛；80％以上病例出现肢放射痛，部分伴肢体麻木和肢体冷感；间歇性跛行；下肢肌肉萎缩；马尾神经症状等临床上少见症状，如会麻木、刺痛、排便及排尿困难、阳痿等。体格检查时能够发现患者常有腰椎代偿性侧弯、活动受限，局部的压痛以及神经损害的对应体征。

3．3．2引导学生，通过自主学习，掌握腰椎间盘突出症患者的检查除了掌握医学生通过视、触、动、量的基本技能体检外，还要了解X线和核磁共振、CT扫描、脊髓造影、肌电图等检查在诊疗过程中的主要表现和作用。如X线常表现为病变节段椎间隙变窄，椎体的前后缘可有唇样骨质增生；后方小关节可有增生肥大。CT则可以清楚的现实腰椎骨性结构，包括椎管形态、间盘钙化或椎体后缘离断等等。椎间盘突出患者能够看到椎管内后缘出现突出的椎间盘影，椎管与硬模囊间的脂肪层消失，神经根受压移位，硬模囊受压变形等。MRI检查能够更全面的观察突出的髓核、硬模囊及神经根之间的关系。同时，可以观察圆锥以下是否存在高位腰椎间盘突出以及神经畸形，显示椎间盘的退变程度。肌电图检查可以协助确定神经损害的范围及程度，通过对下肢不同组肌肉的电生理检查，根据异常结果来判断受损的神经根。

3．3．3引导学生，通过自主学习，掌握腰椎间盘突出症患者的诊断临床诊断主要根据患者的病史、症状、体征及影像学检查来明确。如患者有腰痛或下肢放射性疼痛，查体有神经根损害体征，特别是直腿抬高试验阳性，影像学检查提示腰椎间盘突出伴神经压迫，即可以做出腰椎间盘突出症的诊断。

3．3．4引导学生，通过自主学习，掌握腰椎间盘突出症的预防平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软、长期伏案工作要注意桌、椅高度和定时改变坐姿、注意腰背肌训练等。

3．3．5引导学生协作学习，掌握腰椎间盘突出症的治疗方法组织学生以腰椎间盘突出症的治疗为主题的协作学习，通过同学对该疾病的不同治疗方法的疗效的认识，加深每个学生对该疾病治疗方法的掌握。如腰椎间盘突出症什么时候可以通过保守治疗缓解症状；保守治疗适应证和方法；何时运用牵引治疗、推拿按摩、理疗、消炎镇痛药物的治疗等疗法；何时需要采取手术治疗；手术治疗的主要方式有哪些；各种手术方式的缺点、优点及适应证；对目前的微创治疗和开放手术内固定有一定的认识，提高学习兴趣。

3．4效果评价由于抛锚式教学能够提高学生解决问题的能力，学习过程和解决问题的过程是一致的，学生学习的效果不是死记硬背骨科知识，而是通过学习、讨论、病例分析，提高解决问题的能力。教师通过参加指导学生自主学习、讨论、案例分析等过程，就会体会到教学的效果。

骨科教学是医学教学过程中的重要组成部分，以建构主义理论指导骨科教学，更新了教师的教学观念，坚持以学生为中心，明确自己是帮助者、指导者的角色；同时促进了学生主动学习，让学生在老师搭建的教学平台中，主动建构自身的认知结构，最终实现新知识的“意义建构”，促进骨科临床教学的发展。

作者：申才良 单位：安徽医科大学第一附属医院骨科