微创经皮肾镜取石术后高热的病因及治疗

摘 要 目的：探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)后高热的病因及治疗。方法：收治行MPCNL患者135例，其中术后出现高热10例，回顾性分析临床资料，对高热的病因和治疗进行总结。结果：10例患者中，术后即出现高热及寒战6例，给以患者加强抗感染治疗，3天后体温均恢复正常；术后第3天出现发热1例，经后期治疗后诊断为疟疾病，抗疟疾治疗后，5天降至正常；拔除导尿管后出现高热2例，给以患者提前拔除D-J管及加强抗感染治疗后，3天降至正常；拔除肾造瘘拔除后出现高热1例，给予加强抗感染治疗后，4天恢复正常。结论：高热是MPCNL术后高热的常见并发症，治疗时要根据不同病因给予患者个性化治疗。

关键词 微创经皮肾镜取石术 高热 治疗

微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)是治疗上尿路结石的最主要方式，但发热是经微创皮肾镜取石术最主要的并发症。2007年1月～2010年11月收治行微创经皮肾镜取石术患者135例，术后出现高热患者10例，资料总结如下。

资料与方法

本组MPCNL后高热患者10例，男6例，女4例；年龄22～76岁，平均39岁；手术时间80～150分钟，平均95±25分钟；术前用IVP或CT明确诊断，其中输尿管上段结石3例，铸型肾结石4例，肾盂结石3例；其中肾功能不全2例，并糖尿病2例，并肾积脓5例；术前尿培养阳性6例，阴性4例；发热持续时间2～5天，平均2.7天；体温38.5～39.9℃。术前常规预防使用抗生素1～2天。

治疗方法：全部结石患者采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位，行患侧逆行输尿管插管后改俯卧位。根据结石分布情况在C臂X线或B超定位下穿刺。穿刺成功后扩张经皮肾通道至F18通道。并留置相应工作鞘，必要时建立双通道，用腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎，用取石钳钳出较大碎石块，较小碎石由脉冲水流冲洗出来。取石后常规留置F5～F6内支架管及F18造瘘管。

结 果

25例患者中10例高热(＞38.5℃)，术后即出现高热及寒战6例，其中术前诊断为脓肾5例，术后均培养出细菌，给以患者广谱抗生素治疗，3天后体温均恢复正常；术后第3天出现周期性发热1例，合并有寒战，术前合并脓肾，给以患者常规加强抗感染治疗及其他治疗后无效，经后期治疗后诊断为疟疾病，抗疟疾治疗后，5天降至正常；拔除导尿管后出现高热的2例，给以患者提前拔除D-J管及加强抗感染治疗后，3天降至正常；拔除肾造瘘拔除后出现高热1例，行外支架管冲洗，通畅引流后，给予加强抗感染治疗后，4天恢复正常。

讨 论

MPCNL因创伤小、出血少，成为开放手术后上尿路结石的首选方式。虽然MPCNL开展多年，技术愈发成熟，但在实际操作中，但仍有较多并发症，如术后持续发热。MPCNL术后发热的发生率较高，在研究中发热率18.5%，其中高热37.5%，低于国外文献报道［1］。

由于经皮肾手术中需要持续灌注冲洗及术后肾周少许渗出，术后低于38.5℃，考虑是术后吸收热，给以患者常规后基本可以自行缓解，无需特殊治疗。但对于术后高热，总结病因如下［2］：①上尿路结石合并肾积脓。患者术前一般尿液中存在大量白细胞，术前未能有效的控制，本组中发现，6例合并肾积脓患者术后有5例出现高热。②鹿角形结石或多发性结石在碎石过程中，结石中的细菌和毒素被机体吸收。这种情况在感染性结石中更多见。术前肾盂黏膜没有损伤的时候，对细菌有一定的抵抗力，由于手术中肾黏膜损伤及肾盂内压力增大，引起细菌及毒素的吸收。随着肾盂内压力增高，出现肾盂内尿液逆流罔。曾国华等通过输尿管导管连接压力转换器［3］，术中对16F工作通道进行肾盂内压测定，发现最高肾盂内压达200mmH2O，远大于正常肾盂压力，因此易导致逆行吸收。③手术中刺穿及建立通道不合理，导致尿液外渗较多，引起肾周感染，当合并术后机体抵抗力低时，容易导致细菌性感染，易出现高热。④术后造瘘管或内支架管引流不畅，导致尿液排出障碍，引起肾盂内压增大，逆行感染增多，本组中有1例患者因内支架管引流不畅，导致术后高热。⑤手术损伤周围脏器导致感染。⑥术后出现尿液反流入肾，本组中2例患者术后无发热，当拔除导尿管后出现发热，并伴排尿时腰区不适。⑦患者术后高热存在一些其他病因：术中由于冲洗液温度过低至术后低体温引起发热、术后合并其他系统疾病。本组中1例患者术后第3天出现发热，尿、血培养均未见异常，最后确诊为疟疾病。

对MPCL术后高热的预防和治疗几点总结［4］：①加强患者术前对加强尿液细菌培养，术前常规运用抗生素预防感染，高热患者术后及时行血培养及尿培养并更换广谱抗生素；②术中如果发现肾积脓，可先给于经皮肾造瘘引流，待感染好转后，Ⅱ期行微创经皮肾镜取石术，可避免因术中毒素和细菌进入血液循环而导致感染性休克；③对一些复杂的鹿角结石，需要根据病情选择F22或F24的标准通道，减少术中肾盂内压过高，避免过多的毒素及细菌吸收，必要时减少手术操作时间，行Ⅱ期微创经皮肾镜取石术；④手术中工作通道需要在B超或C臂X线引导下建立合理的通道，减少反复穿刺引起的肾周渗出及肾周感染及术中、术后血；⑤术后出现高热，而出血量并不多者，及时复查腹部平片，若造瘘管或内支架管引流不畅，或肾造瘘管或双J管本身移位引起梗阻，导致尿液排出障碍，要及时更换内支架管或外支架管加强引流；⑥术后若考虑出现尿液反流入肾引起高热者，需要时重新导尿或拔除内支架，同时加强抗生素治疗；⑦患者术前存在基础疾病的，术前要得到有效的控制，待基础病稳定后再行手术治疗；患者术后高热，当常规治疗及检查未见明显改善后，要根据患者相关情况，考虑相关系统疾病。

总之，加强MPCNL患者术前、术中和术后的病情的预防治疗，能有效减少患者术后高热；若术后出现高热，要根据患者病情的给予个性化治疗。

参考文献

1 Aghda S,Akhavizedegan H,Arianpoor A,et al.Frequency of postpercutaneons nephrolithotomy fever and its contributing fators.BJU Int,2004,94(2):270.

2 杨后猛,曾国华,钟文,等.微创经皮肾镜取石术后发热的处理和预防.临床泌尿外科杂志,2007,22:410.

3 曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究叨.中华泌尿外科杂志,2007,28(2):191.

4 黄滔,张志伟,王名.经皮肾镜取石术后发热的原因及处理.上海医学,2010,33(5):467.