基层医院11例急性肠系膜血管缺血病变的早期诊断体会

AMI急性肠系膜血管缺血病变是一种以急性腹痛为主要临床表现的外科急症，治疗不及时可导致肠坏死，死亡率高达60%～80%［1］。早期准确诊断AMI是避免肠坏死、降低死亡率、提高患者生存质量的前提条件。由于AMI的症状、体征很不典型，与胰腺炎、小肠梗阻、急性胆囊炎等腹内病变不易鉴别，目前尚缺乏敏感和特异性的血清学指标；虽然腹部选择性动脉造影可以较好地明确诊断，并被视为金标准，但普通县市级医院以下基层医院往往缺乏相应设备，也存在费时、昂贵、侵袭性、风险大、不易普及等缺点，基层医院早期诊断肠系膜血管缺血性疾病尤为困难。因此，尝试通过危险因素、临床表现、辅助检查等方面早期诊断急性肠系膜缺血，以下是一些诊断体会和验证。

临床资料

本组患者11例，男7例，女4例；年龄51～88岁。其中房颤，动脉硬化症患者5例，下肢动脉栓塞，脑栓塞3例，心肌梗死1例，单纯高血压患者3例，肢体动脉栓塞史2例，既往健康2例。11例均为急性起病，于发病1小时～4天就诊。入院

诊断方法与分析

危险因素：①好发年龄：据查阅最近10年国内资料，本病发病年龄16～82岁，平均69.1岁，发病年龄多数50～75岁。本组患者发病年龄51～88岁，与资料报道相符。②既往病史：资料显示，高血压、房颤，动脉硬化症38.1%，冠心病27.9%，风湿性心脏病24.2%，感染性心内膜炎1.1%，先天性心脏病0.4%，心脏黏液瘤0.4%，有文献报道合并心脏相关疾病史率62.14%。既往有脑梗死史18.7%，有腹部手术史17.6%，有肢体动脉栓塞史13.2%［2］。本组患者既往高血压5例(45.5%)，房颤3例(27.2%)，动脉硬化症4例(36.3%)，冠心病3例(27.2%)，腹部手术史1例(9%)，肢体动脉栓塞史1例(9%)。③其他：动脉损伤，口服药物如口服利尿剂、避孕药，癌栓栓塞等。

临床表现：AMI患者大多数患者以剧烈腹痛为首发症状就诊，本组患者有2例以腹泻为首发症状，其余9例均为急性腹痛起病。据报道，AMI患者63.8%伴有恶心呕吐，29.4%有血便，40.8%有腹胀，40.8%伴有排便排气停止，19.1%有腹泻。发病早期患者无明显体征，仅有腹部非固定性轻压痛；8.7%的患者肠鸣音亢进，随着病程的进展，66.0%肠鸣音减弱或者消失；50.4%有腹膜刺激征；29.5%有发热，19.3%的病例有心动过速、低血压、面色苍白、冷汗等休克表现［3］，本组患者体征与报道无明显差异。

辅助检查：CT检查可发现急性肠系膜上动脉缺血所导致的肠壁增厚、壁内血肿、肠襻扩张及内容物积聚、肠系膜血管充血、肠壁内或门静脉内积气、梗死灶和栓子、血栓。多排螺旋CTA检查对急性肠系膜上动脉缺血病变诊断的敏感性和特异性可分别达到93%和100%，诊断阳性和阴性预测值分别达100%和94%［4］。本组11例患者中通过CTA检查诊断的有8例，阳性率73%，与文献报道有一定差距，分析可能与影像技术水平有关。彩色多普勒超声检查SMA，灵敏度较低，本组仅有2例约18.1%的患者提示SMA缺血，与文献报道相近，阳性率较低，仅作为初筛检查使用。11例患者除完善常规检查和腹部CT外，无结肠镜禁忌证患者均动员患者行结肠镜检查，7例患者实行结肠镜检查(包括CT阴性3例，发现结肠缺血表现5例)，镜下表现为病变肠黏膜充血水肿、糜烂散在瘀斑。血浆D-二聚体是纤维蛋白降解后的一种特异性终产物，在纤溶系统激活后会迅速升高，在肺栓塞、深静脉血栓形成和弥漫性血管内凝血。研究发现，结扎肠系膜上动脉30分钟后，大鼠血浆D-二聚体水平即显著高于假手术组，并随肠系膜上动脉缺血时间延长而进行性升高，敏感性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为88.8%、88.8%、100%和90%［5］。本组11例患者全部行D-二聚体检查，发现D-二聚体血浆水平增高9例(正常水平1～2倍），显著增高7例(＞正常水平2倍）。其他实验室检查异常包括白细胞数量升高、血液浓缩、代酸、阴离子间隙增大，淀粉酶、天冬氨酸氨基转移酶乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶浓度均升高，但对于早期诊断急性肠系膜上动脉缺血病变均缺乏敏感性和特异性。虽然有研究者发现急性肠系膜上动脉缺血时采自肠系膜上动脉的血乳酸浓度在缺血后6小时会显著升高，但体内多种病理过程如休克、肠坏死、循环衰竭时均可导致血乳酸浓度升高［6］，故根据乳酸浓度升高来早期诊断肠系膜上动脉缺血显然缺乏特异性。

讨 论

AMI初步诊断的误诊率达58.1%，41.8%误诊为急性肠梗阻，其他误诊风险依次为急性胰腺炎，急性阑尾炎，消化道穿孔，急性胃肠炎。本组病例中，在缺乏DSA条件下，应用了彩超、CTA、结肠镜检查、血清D-二聚体检测等诊断方法诊断本病，初诊成功率91%。如就诊患者表现为突发上腹或脐周疼痛，早期有腹泻，在脐周或上腹部轻度压痛，无反跳痛，出现症状与体征不相符的特点，结合典型的临床表现和临床危险因素，充分排除其他常见急腹症后应高度怀疑本病的发生。提高肠系膜上动脉血栓疾病的早期诊断率疗是提高肠系膜上动脉血栓疾病抢救成功率的关键。基层医院临床医师应对本病保持足够的警惕和认识，及时综合应用现有条件和设施进行多方位诊断，亦能提高早期诊断率和增加早期干预治疗机会。

参考文献

1 Lock G.Acute mesenterlc ischemia:classification,evaluation and thera-PY、Acta Gastroertterol Belg,2OO2,65(4):220.

2 林永辉,田华,张法红.国内177例肠系膜上动脉血栓疾病诊治特点分析.浙江实用医学,2008,13(3).

3 庄艳.国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析.中国老年学杂志,2010,12:2211.

4 Aschoff AJ,Stuber G,Becker BW,et al.Evaluation of acute mesenteric ischemia:accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography［J］.Abdom Imaging,2009,34(3):345.

5 Ofer A,Abadi S,Nit ecki S,et al.Mult idet ect or CT angiog raphy in the evaluation of acut e mesenteric ischemia［J］.Eur Radiol,2009,19(1):24.

6 Lowe G D.Fibrin D-dimer and cardiovascular risk［J］.Semin Vasc Med,2005,5(4):387.