PPH治疗重度痔100例疗效观察

摘 要 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗重度痔的疗效。方法：应用PPH治疗重度痔患者100例，回顾性分析临床资料。结果：100例患者均一次性治愈，随访1年无复发，术后吻合口出血12例(12%)，术后

关键词 痔 吻合器痔上黏膜环切术 疗效

2008～2010年采用PPH治疗重度痔患者100例，疗效满意，回顾分析其病例资料，结合并发症的处理，总结报告如下。

资料与方法

本组患者100例，男56例，女44例；年龄23～78岁；病程5～40年。Ⅲ期内痔35例，混合痔65例，有局部注射硬化剂史22例，接受过手术治疗16例。

手术方法：骶麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位。扩肛至可容纳4指，将圆形扩张器头部涂抹石蜡油后缓慢置人肛管内，取出内栓，缝扎固定扩张器。将缝扎器置入秀明肛管扩张器内，在齿状线上3～4cm处用7号丝线做黏膜下层荷包缝合。荷包缝针保持在同一水平，自进针点原位出针，一般缝合5～6针，取出肛镜缝扎器，将34mm吻合器旋开到最大程度后，头部伸入到荷包线上方，收紧荷线并打结，在带线器协助下将缝线从侧孔拉出，牵拉缝扎线的同时旋紧吻合器，然后击发，同时完成直肠下端黏膜的切除和钉合，吻合器击发后，保持闭合状态1分钟后，将吻合器旋开1/2圈后取出，检查痔上黏膜切除的完整性及宽度。仔细检查吻合口，如有出血点可用2-0可吸收线缝扎止血。

结 果

疗效：本组100例患者切除的痔上黏膜均为完整环形，上下径2.0～3.5cm；手术时间25～35分钟；术后平均住院时间5天。随访1年，本组患者均一次性治愈，未出现复发病例。

并发症及处理：①术中吻合口出血12例(12%)，其中明显出血8例(8%)，搏动性出血4例(4%)。术中即刻以2-0可吸收线缝扎止血。术后24小时内出血4例(4%)，出血量100～200ml，其中2例渗血，填塞明胶海绵，局部压迫止血而治愈；1例在局麻下重新用2-0可吸收线缝扎止血，并静滴止血药物物治愈。②术后疼痛26例。术中反复扩肛及应合并皮赘外痔修剪患者疼痛最明显，男性常于前后方向，女性患者可左右方向，扩肛力度掌握得当。12例轻度疼痛者口服双氯芬钠胶囊缓解，14例重者给予肌肉注射哌替啶止痛。③术后急便感或坠胀感15例。于术后1周逐渐消失，无需特殊处理，可配合提肛运动减轻症状。④术后急性尿潴留16例，与麻醉及术后疼痛引起膀胱逼尿肌松驰和膀胱颈括约肌痉挛有关。给予下腹部热敷，诱导排尿，肌肉注射新斯的明处理。若以上处理症状仍无缓解，则行导尿处理。⑤术后轻度吻合口狭窄3例，经扩肛及直肠腔内治疗后症状缓解。⑥术后残留皮赘10例，行皮赘外痔修剪治愈。

讨 论

痔疮是直肠底部及黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力，造成此处静脉内压力反复升高，静脉就会肿大。妇女在妊娠期，由于盆腔静脉受压迫，妨碍血液循环常会发生痔疮，许多肥胖的人也会罹患痔疮。如果患有痔疮，内肿大扭曲的静脉壁就会变得很薄，因此排便时极易破裂。内痔是长在管起始处的痔，如果膨胀的静脉位于更下方，几乎是在肛管口上，这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外，但这种情形只有在排便时才会发生，排便后它又会缩回原来的位置。

PPH的适应证主要是严重脱垂的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混合痔，其术后并发症主要为吻合口出血，与荷包缝合的位置过深或过浅有关。缝合过浅则牵拉的组织少，甚至割破黏膜，造成吻合口组织较薄或漏吻，吻合钉脚间的组织薄，不能有效压迫止血；缝合过深则导致局部血肿而出血。因此，操作中荷包缝合要完整；直肠黏膜切除的宽度要适中；荷包缝合每针距离要适中；旋紧吻合器的过程中要将荷包缝合的直肠黏膜全部嵌入吻合器；荷包缝合线打结不宜过紧，以免捆绑于吻合圈中心杆上，影响将脱垂的黏膜下拉到套管中；击发吻合器要充分彻底，确保切割吻合无残留。击发吻合器后保持关闭状态>30秒，取出吻合器过程中适当旋松吻合器伞端，轻柔取出吻合器。避免发生吻合口撕裂，减少吻合出血。术中吻合口若有搏动性出血，应缝扎止血。

术后疼痛、急便感及坠胀感的发生与吻合口的位置有关，术中有效控制荷包缝合的位置尤为重要。荷包缝合线的位置应适中，一般在齿状线上3～4cm为宜，亦即吻合口在齿状线上0.5～2.0cm，荷包缝合线位置过低会使肛垫切除过多，术中、术后吻合容易出血，术后早期出现肛管感觉障碍，出现疼痛、感觉性大便失禁。吻合口过于靠近齿状线或悬吊过紧，直肠黏膜紧张度增加，极易导致患者出现急便感。因此术中应避免吻合口过于靠近齿状线，痔上黏膜纵向切除的宽度以肛缘平整无牵扯感为度。术中暴力扩肛易引起肛裂或括约肌损伤而发生疼痛；术前痔核或肛管部合并糜烂和炎性水肿者，术后也易发生疼痛。术前充分肠道准备，术前术后有效的抗感染治疗，术中扩肛缓慢用力、荷包缝合位置适中，可减轻术后疼痛。

术后尿潴留与麻醉、疼痛有关，时间短暂者给予新斯的明注射液穴位注射或导尿后基本能自行恢复排尿。

术后吻合口狭窄较少发生，部分病例因吻合口缝合过深，伤及内括约肌引起吻合狭窄，经扩肛及直肠腔内治疗后恢复。

击发吻合器前，女性患者需行阴道内检查，避免阴道后壁被牵拉至吻合器内，防止损伤阴道后壁，引起直肠阴道瘘。术后行抗感染治疗，避免剧烈活动，预防便秘，可有利于吻合口的恢复，减少因局部感染、吻合口糜烂而引起的吻合口出血、狭窄的发生。

本研究应用PPH治疗重度痔，疗效满意，是治疗重度痔的理想术式，可以较好的实现治疗的彻底性与保护功能，外观与改善患者生活质量之间的统一，且住院时间短，能较快恢复工作和正常生活。