急性胆源性胰腺炎67例的诊治体会

[摘要]目的 回顾性分析我院普外科67例急性胆源性胰腺炎的临床资料，对其诊治方式和治疗效果进行分析。方法采用统计学方法分析诊治方式和治疗效果。结果56例轻型急性胰腺炎中，19例非梗阻型患者经过早期非手术治疗，症状体征缓解率100％，11例重型急性胰腺炎采用延期(2～3周后)行开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术，10例治愈，其中3例病人术后出现胰漏，1例病人死亡。结论急性胆源性胰腺炎的治疗需采用个体化原则，应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异结合影像检查决定手术时机。

[关键词]胆源性胰腺炎　治疗

[中图分类号]R576 [文献标识码]A [文章编号]1009―6019―[2010]06―12―03

急性胆源性胰腺炎是指胆道疾病诱发的急性胰腺炎症反应，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病因包括原发性胆管结石、胆道蛔虫及胆道感染等，为更好的诊断及治疗急性胆源性胰腺炎，选择我院67例急性胆源性胰腺炎患者，进行该病临床资料的研究。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取我院2006～2009年收治的67例急性胆源性胰腺炎患者为研究对象，其中男37例，女30例。所有患者年龄在14～72岁，平均45，1岁。诊断急性胆源性胰腺炎的主要依据为：①急性胰腺炎诊断成立，有左或中上腹部疼痛、压痛史；②血淀粉酶500U或尿淀粉酶≥1000u；③B超、CT等检查符合胰腺有水肿或坏死存在；④急性结石性胆囊炎或胆管炎诊断成立；⑤有谷丙转氨酶和黄疸指数增高的表现，或胆总管下端结石梗阻的依据存在；⑥急性出血性坏死性胰腺炎病人腹腔穿刺有“洗肉水”样浑浊的液体，其淀粉酶测定阳性。本组病例均符合上述诊断标准。入院时根据APACEⅡ评分，

1.2　治疗方法

非手术综合治疗：包括禁食、胃肠减压、预防性使用抗生素生长抑素、抑制胰酶分秘，并严密监测血脂、血糖和电解质酸碱平衡等，根据具体情况采用相应的处理措施。

手术治疗：分早期手术即1周以内行手术治疗，延期手术是在2周以后进行手术干预。手术治疗方式应常规切除胆囊，有胰腺出血坏死者清除坏死组织，按病情须行“三造口”加腹腔灌洗和引流。有肝内外胆管结石者应酌情取尽结石，通畅引流。

2　结果

合并胆囊结石42例，为胆囊多发细小结石；伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管下端小结石、梗阻32例；胆道感染5例；发生黄疸9例；死亡1例。56例轻型急性胰腺炎中，19例非梗阻型患者经过早期非手术治疗，症状体征缓解率100％，血、尿淀粉酶均在3～7天内降至正常范围，37例梗阻型患者全部采用延期手术治疗，11例重型急性胰腺炎采用延期(2―3周后)行开腹(胆囊切除)胆总管探查+T管引流术，10例治愈，其中3例病人术后出现胰漏；1例病人死亡。

3　讨论

急性胰腺炎病因繁多，在我国主要由胆道系统疾病引起者占首位，为50％～70％，起病急骤，病情变化快。如不及时处理，易使胰腺坏死而演变成重症急性胰腺炎，病死率很高。对急性胆源性胰腺炎的手术时机和手术指征有不同的看法，是早期还是延期手术一直是争论的热点。

早期的急性胆源型胰腺炎，胰腺水肿直接压迫胆总管胰腺段和壶腹部，加重胰液排泄不畅，再加上胆道炎症水肿。括约肌痉挛，很容易形成恶性循环。因此，过分强调延期、稳定可能延误病情，尤其是已经出现重症胰腺炎症状者。如未能把握好手术时机，很有可能导致严重的并发症和死亡。

临床上大多数胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症致使胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动，引起Oddis括约肌开口处损伤、炎症、水肿、梗阻、反流等，它们是发生急性胆源性胰腺炎的主要原因，因此绝大多数胆源性胰腺炎是非梗阻性的。本组轻型非梗阻型胰腺炎伴水肿型11例，均先行非手术治疗症状缓解，大约在入院后2周有12例施行胆道手术后痊愈出院，防止复发。而在轻型梗阻型胰腺炎患者中，胆总管下段壶腹部结石多为细小结石，在胰胆管梗阻致压力增高后，可使部分结石排入肠道内而解除梗阻，胰腺炎症状得到缓解。本组患者早期均在严密监护下采用非手术治疗，9例经治疗后胰淀粉酶下降，腹部体征好转，生命体征平稳，延期手术获得痊愈。其余2例患者经短期非手术治疗后(72h内)效果不佳，并且出现梗阻性化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔及感染性休克，并且临床出现腹膜炎体征，皮肤巩膜黄染加重，胆红素持续升高，血象增高，CT和B超发现胰周渗出增多，胰腺持续肿胀，肝内胆管扩张，胆总管完全梗阻等征象采取早期手术，在施行胆囊切除、胆总管探查、胰腺坏死组织清除等手术后，获得痊愈。

重型胰腺炎有胆道梗阻的，应采用急诊手术或早期手术以解除胆道梗阻，过分强调延期、稳定可能会延误病情，尤其是已经出现重型胰腺炎症状者，如果手术时机选择不好，就有可能导致严重的并发症和死亡。胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术是早期手术的基本术式。此种术式既可切除病灶胆囊，解除胆道梗阻，又能切开胰腺被膜解除后腹膜高压而导致胰腺微循环障碍，胰周放置引流及时排出渗液，减少腹腔感染，倘若坏死组织界限清晰，可适当行坏死组织清除术。

总之，在急性胆源性胰腺炎的手术治疗上就应强调个体化的治疗方案，不应强求早期或晚期手术，抉择好手术时机以及选择合理的术式是急性胆源性胰腺炎转归的重要环节。