重症患者压疮的预防与护理进展

近年来，压疮已成为人们普遍关注的问题，其发生率是评价优质护理服务质量的常用指标之一。压疮的预防一直是困扰临床医护人员的难题，压疮的发生不仅给家庭带来沉重的经济负担，也让患者的身心遭受巨大的痛苦，影响疾病康复，降低生活质量，甚至导致病情恶化，严重时可因感染危及生命，极易引起医疗纠纷。国内外研究一致表明重症患者是医院获得性压疮 （Hospital Acquired Pressure Ulcers，HAPU）发生的高危人群[1]。国外研究显示ICU患者压疮的患病率为14%～41%，发病率为1%～56%，是普通病房的2～3倍[2]。因此，有效预防重症患者压疮的发生是亟待解决的问题，也是我国乃至全球医疗卫生系统面临的巨大挑战。

1 压疮的概念与分期

1.1压疮的概念 压疮（pressure sore）又称为褥疮（bedsore decubitus ulcer），20世纪70年代早期普遍称之为"压力性溃疡（pressure ulcer）"[3]，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[4]。2007年，美国压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP ）提出了压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[5]。最新国际疾病分类（International Classification of Disease-10-Clinical Modification ICD-10-CM）将压疮归属在皮肤和皮下组织疾病下，代码为L89，根据其部位和分期特点的不同用不同代码表示[6]。

1.2压疮的分期 传统的压疮分期为Ⅰ期：淤血红润期；Ⅱ期：炎性浸润期；Ⅲ期：浅度溃疡期；Ⅳ期：坏死溃疡期。NPUAP于2007年更新了压疮分期，在传统压疮分期的基础上新增可疑深度组织损伤和难以分期的压疮。可疑深度组织损伤（Suspected Deep Tissue Injury，SDTI）指皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡受损区域的软组织与周围组织比较，可能出现疼痛、硬块、黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷；难以分期（Unstageable）的压疮，指全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口创面有焦痂附着（碳色、褐色）[5]。新的压疮分期己在全球范围内得到公认和应用。

2 导致重症患者发生压疮的相关高危因素

在众多的高危因素当中，于重症患者而言，组织耐受力差与潮湿是常见因素，营养不良是易发因素，而病情危重是根本因素。

2.1组织耐受力差 目前认为压疮形成是一个复杂的病理过程，是由多种内外因素综合作用的结果[7]。导致压疮发生的外源性因素主要包括压力、剪切力、摩擦力等。三种外力的相互作用及其对压疮发生的整体效应机制虽尚不明确，但软组织本身对三种力的耐受能力差却是压疮产生的决定性因素之一。重症患者由于病情危重大部分需要绝对卧床，多种监护项目的实施、各种引流管的留置、镇痛镇静治疗、大小便失禁、基础代谢率提高致大量出汗等使患者知觉感受不良、躯体移动受限，是导致组织对外力耐受性下降的首要因素，将会增加压疮发生的可能。

2.2潮湿 冷玺等人[8]曾报道在潮湿的环境下压疮发生的危险性会增大5倍。皮肤经常受到引流液、渗出液、汗液、血液、尿液、粪便、分泌物等物质的刺激变得潮湿，在以上物质的影响下，皮肤因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用。加之化学物质的刺激使皮肤酸碱度发生改变，致使皮肤角质层的保护能力下降，屏蔽功能下降，皮肤组织破溃，且容易继发感染[4]。此外，致病性真菌也易在潮湿温暖的环境下增殖扩散。可见，潮湿是临床上导致压疮发生的十分重要的因素。

2.3营养不良 ICU患者机体大多处于营养的高消耗期，其本身摄取的营养远远满足不了机体需要量，造成蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，抵抗力弱，皮肤受压后缺血缺氧情况较正常皮肤严重，更易破损。同时，由于重症患者的营养支持多在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重代谢紊乱的前提下开始，使得营养不良成为潜在的危险因素。祁俊娟等人[9]曾研究指出血清白蛋白

2.4病情危重 有研究表明，病情越危重，入ICU时间越长，患者压疮发生的风险越大[10]。重症患者的呼吸循环功能不全、急性损伤的应激状态、肾功能不全、体温异常、贫血、运动功能减退和感觉功能障碍、年龄以及心理应激等均是影响病情变化的因素，压疮发生的危险性极高。

3 重症患者压疮的预防及护理

3.1积极纠正内环境的紊乱 对于重症患者而言，预防压疮的根本措施是积极控制原发病，采取有效的救护措施，尽早恢复循环、呼吸、肾脏等功能的稳定。采取主动干预措施，以防压疮的发生。注意膳食调整，充分利用肠内、肠外营养支持手段，在病情允许的条件下可给予高蛋白、高维生素的膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。

3.2减轻局部的压迫及皮肤的摩擦 定时翻身、更换和适当应用减压设备是防止局部组织受压最基本的方法[11]。近年来，国内外护士在压疮的预防上探索出许多新减压装置，如翻身床、水垫、凉液垫、气垫床等。对于长期卧床者，可以应用气垫床保持24 h循环充气，改变患者的受压点，可有效减轻受压部位的疼痛。有研究表明，使用气垫床可间断分散重症患者承受自身重力，减轻或释放皮肤和突出的骨骼之间产生的压力，防止局部血液循环受阻，保持床铺透气、干燥，增加舒适感，从而预防压疮的发生[12]。另外，根据受压部位的情况可适当应用减压贴或透明贴，降低受压部位皮肤与床面的摩擦力，改善局部血液供应，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头垫起膝部，防止患者身体下滑导致摩擦增加。

3.3防止潮湿的侵袭 加强基础护理，保持皮肤干燥清洁。对大小便失禁、呕吐或出汗较多者应及时擦洗干净，更换床单衣物，并根据患者的皮肤情况采取隔离防护措施。如局部使用皮肤保护剂，水胶体类敷料或贴伤口保护膜，以保护局部皮肤免受刺激。

3.4做好压疮风险评估 运用有效评估可以帮助护理人员确定易发生压疮的患者， 及早对压疮发生的高危人群做出干预，可降低压疮发生率，有效预防压疮发生。目前较常用的压疮危险因素评估量表有：Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，三个量表在临床上应用比较广泛，量表的信度和效度也得到各国专家的一致性肯定，具有一定的预测意义[13]。

3.5做好心理护理 压疮患者多会出现角色障碍、行为退化、焦虑、恐惧、自卑等心理[14]，而紧张焦虑等情绪可以影响内分泌功能失调，促进血管壁或组织细胞引起一系列反应。因此，在压疮护理中，要特别关注重症患者的心理应激，加强对重症患者的心理支持和疏导，防止皮肤损害的发生和发展。

3.6做好告知与健康宣教 在实际工作中，ICU护士将主要精力和时间放在抢救生命和监测病情上，往往忽略了有效的沟通。因此，压疮风险和预防的告知不能仅停留在让患者或家属简单了解的层面，更重要的是充分告知患者或家属护士为压疮防控做了哪些具体工作，让他们感受到护士对压疮预防的高度重视和对患者耐心细致的照护。告知内容主要包括目前有哪些因素可以导致压疮的发生，如何防范这些因素，目前护理采取了哪些针对性的措施，以及采取措施后取得的效果，哪些因素是不可控制的，护士会通过努力尽量避免不可控因素，这样的沟通可能会较好的取得患者和家属的配合。

护理人员使用有效的沟通技巧与患者及家属进行沟通，做好健康教育工作，普及压疮预防知识，讲解压疮的危害及危险因素，让其了解预防压疮的重要性。同时教会家属预防压疮的措施，如经常改变、定时翻身、自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。给患者及家属演示可减少皮肤破损的不同，选择和使用不同的压力缓冲垫。良好的健康教育能调动患者及家属的积极性，促使其积极参与自我护理，并能帮助患者树立战胜疾病的信心，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来， 有助于机体免疫机制的恢复。

3.7其他护理 各类监护仪的导联线及引流管管路应妥善固定，防止导联线及轴结压在患者身体下，导致局部皮肤的损害。注意血压袖带不要持续捆绑被测肢体，应定时松解或更换测量肢体，特别是肢体水肿的患者。电极片应定期更换，随时观察电极片处皮肤情况。患者应用约束带时，松紧应适度，内面垫纱布垫，防止手脚皮肤产生压疮。使用氧气面罩的患者，需要定时查看耳廓及面部皮肤。气管插管患者，口插管固定应妥善，注意观察嘴角及口腔内黏膜情况，防止胶布对嘴角皮肤的刺激和气管插管对口腔黏膜的刺激。气管切开患者应妥善固定气管套管，并注意观察颈部皮肤情况。

4 结论

压疮是由全身和局部因素共同作用引起的，一旦发生，不仅影响患者的康复，也会增加医疗护理成本[16]。由于ICU 是一个高风险、高技术的特殊科室，加上患者病情危重，易发生压疮[15]。ICU患者压疮的预防及护理技术十分复杂，其宗旨就在于提高优质护理工作的质量与效率，提高患者及家属的满意度与生活质量，减轻患者的痛苦及经济负担。只有以患者为中心，强调"个性化"护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮的危险因素，实施整体护理，将护理研究的新方法应用于临床实践中，不断积累经验，创造、摸索出更有效的压疮防治措施，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。

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