输液后营卫不和及其证治

病例介绍：患者，女，48岁，2006年7月初诊。时发热，自汗恶风，倦怠乏力，不思饮食7天。患者10天前突发高热、咽痛，西医按病毒性感冒输液治疗3天后，高热退、咽痛除，继出现午后发热，时汗出热退，淅淅恶风，一身倦怠乏力，渐食欲不振，不思饮食，伴口渴，小便不利。服中药竹叶石膏汤、清暑益气汤，效果欠佳。诊时精神萎靡，高热天气仍然长袖着装，时而发热，自汗齐颈而环，偶尔又象淋雨一样怕冷恶风，口渴但不思饮，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。

诊断：输液后营卫不和证。

病机：输液致营卫不和，湿邪弥漫三焦，湿遏热伏。

治法：调和营卫，芳化利湿。

方药：桂枝汤合三仁汤加减：桂枝6g，白芍、杏仁、法半夏各12g，苡仁30g，厚朴15g，通草、竹叶各10g，滑石、大枣各20g，甘草、白蔻仁各6g，生姜3片为引。

2剂后精神转佳，发热、自汗恶风、口渴之症消失，小便自利，能思饮食。原方去滑石，再剂而愈。

学 生 这类病证，临床屡见不鲜，许多住院病人只要输上 2~3天液体，往往就会出现一些或轻或重的身热、汗出、倦怠乏力、不思饮食、舌苔白腻、脉濡缓等症，临床就是不知从何辨证，也很难找到相对症的处方。

老 师 先抛开输液之因，单就症状分析，很容易辨证为热病后期，余热未清、气津两伤，治以竹叶石膏汤、清暑益气汤，但往往疗效欠佳。有的病人输液后多伴有发热、自汗、恶风、脉缓等症，这恰好正是桂枝汤之症，开始我在三仁汤中试加少量桂枝、白芍，视效如覆杯，屡验屡效。继而根据临床证候的孰轻孰重，大胆在三仁汤中加桂枝、白芍，或用桂枝汤合三仁汤，或用桂枝汤加三仁，其疗效神奇。该病例就是桂枝汤合三仁汤的典型病例。

学 生 老师以输液为病因，营卫不和为病机，这种病因加病机的诊断，也算是中西结合吧。

老 师 该病不属于西医的输液反应，中医又没有很相对应的诊断病名，追溯其主要病因是输液，临床表现的症状与中医的营卫不和证的症状颇为相似，但与伤寒中风的营卫不和证又有区别，就暂诊断为输液后营卫不和证吧。

学 生 西药输液，特别是输过多的液体，导致湿邪弥漫三焦，湿遏热伏的病理机制还好理解，营卫不和的病机又多因风寒之邪外袭，阻滞肌腠所致，而输液导致营卫不和的病理机制却使人费解，恳请老师详细的解释。

老 师 在生理上《内经》指出：“人受气于谷，……其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”在病理方面后世许多医家依据《伤寒论》：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，救邪风者，宜桂枝汤”。（95条）“病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。（54条）“病常自汗出者……以卫气不共营气谐和故尔……宜桂枝汤”（53条）等条文，把桂枝汤证的主要病机“营弱卫强”、“卫气不和”、“卫气不共营气谐和”概括为营卫不和。正常情况下营卫之气时时刻刻处于一种相对的平衡之中，西药输液，特别是输过多的液体，直接影响到营卫之气相对的平衡，主要表现在营强于内，卫弱于外，以致卫外失调，肌腠开合失司，三焦气化失常，出现发热与散热的不平衡，汗出多少的不平衡，以及防御功能下降，胃肠功能紊乱等等许多机体功能的不平衡。从中医的角度认识，就是营卫不和。

学 生 《伤寒论》中太阳中风的营卫不和用桂枝汤，而《温病学》中邪遏卫气，湿热弥漫三焦才用三仁汤，治疗该例患者老师把治伤寒与治温病的方法结合在一起，把营卫不和与三焦湿热弥漫的论治合二为一，二者有何联系？

老 师 首先要明确一点，伤寒与温病只是学术上派别之争，而临床诊治疾病时不可截然化分。营卫与三焦虽然功能不同，他们却共同参与水液在人体的正常代谢。《灵书・营卫生会篇》指出“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。这种如雾、如沤、如渎的气化功能离不开营卫之气的温煦和推动，营卫不和很容易导致三焦气机阻滞，三焦气滞又多加重营卫不和，二者在生理和病理上总是相辅相成。西药输液，特别是输过多的液体，很容易造成湿邪弥漫三焦、营卫不和的格局，有的病不宜急于输液，尤其是感冒初期过早的输液有引邪入里之嫌，更不要逢病必“输”，能服药就不肌注，能肌注就不必静滴。该患者输液后身热不扬、倦怠乏力、不思饮食、舌苔白腻、脉濡，是湿热弥漫三焦可辨；但是，时而发热，汗出热不退，自汗齐颈而环，偶尔又象淋雨一样怕冷恶风，高热天气仍然长袖着装，口渴不思饮，舌淡苔白，脉缓，乃营卫不和可察。故二方合用以调营卫，化湿邪，一身营卫调和，三焦气化畅通，病自然效捷而愈。

学 生 桂枝汤以发热、汗出恶风、鼻鸣干呕、舌苔薄白、脉浮缓为主症。三仁汤以发热身重，胸闷不饥、舌白不渴、脉濡缓为主症。输液引起营卫不和、湿热弥漫三焦之治，老师惟妙惟肖把二方合在一起，不知临床又如何灵活地掌握其加减、及配伍变化？

老 师 因为三焦与营卫在人体纵横交错，病位广泛，故二者的临床症状也有许多相同之处，都可见发热汗出，食欲不振，口不渴，或口渴不思饮，舌苔白，脉濡缓等症。其区别的关键在于发热与汗出之轻重，湿热弥漫三焦的发热，热势较高，多为午后发热，“状若阴虚”，湿热郁蒸往往汗出不畅，或汗出热不退，以身热不扬为特点；营卫不和的发热，热势较低，多为低热，或不发热，或时而发热，没有时间可限，出汗多为自汗，或动则汗出，以发热汗出时伴恶风为特点。舌苔之厚腻与薄白，脉象的濡缓与浮缓临床也当仔细观察，能看见舌质为薄苔，不能见舌质为厚腻苔；脉濡即脉势浮而细软，轻按可触，重按不显；脉浮缓，即脉搏部位表浅，来去有缓慢之感。了解了二方的适应证与区别，再结合临床证候的孰轻孰重，就不难掌握其加减及配伍变化了。如杂病、产后、手术后等因输液致营卫不和，以发热、汗出恶风、脉缓为主症者，首选桂枝汤，若伴食欲不振、舌苔白腻可加苡仁、杏仁、白蔻仁；如热病输液后以致湿热弥漫三焦，以发热身重、胸闷不饥、倦怠乏力、舌苔白腻、脉濡为主症者，首选三仁汤，若伴有汗出恶风可酌加桂枝、白芍；如二者症状均重则二方并用。总之，有其症而用其方，知犯何逆，随症加减而治之视为原则。