支气管扩张症外科治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组89例, 男53例,女36例;年龄18~57岁,平均(24.3±6.4)岁,全组病人均表现有咳嗽、咳脓痰及间歇性咯血,以咳脓痰为主27例,以咯血为主20例,咯血和咳脓痰均显着者35例。病变单发于左下叶者32例,单发左上叶者6例,单发右下叶者27例,单发右中叶者6例,单发右上叶者4例,左双叶肺病变者3例,右双叶病变者2例,双侧肺病变者3例。

1.2 手术方法 所有患者均行肺叶切除术。术前用抗生素及引流控制感染,痰量减少至50ml/d以下。除2例大咯血患者行急诊手术外,其余均经抗感染治疗病情改善后择期手术。左侧全肺切除术1例;肺段或肺叶切除术88例,其中左肺上叶3例,左肺下叶32例,右肺上叶3例,右肺中叶21例,右肺下叶22例;右肺中、下叶切除术4例,舌段、左肺下叶切除术3例。

2 结果

术后全组无手术死亡,并发血胸3例,脓胸2例,肺不张、呼吸衰竭、气管胸膜瘘各1例。胸腔中等量以上积液6例,经治疗均痊愈。术后随访86例,随访1~11年,平均随访4.8年。78例单叶或双叶支气管扩张患者症均消失;8例双侧或广泛支气管扩张患者症状均善,仅有咳嗽,咳少量脓痰,痰中带血。

3 讨论

支气管扩张症的病因以后天感染和阻塞因素常见,偶有异物及先天性发育异常等因素[1]。由于支扩的病理改变是不可逆的,因此手术切除是唯一可望根治的有效方法。我们认为对以下患者应采用手术治疗:(1)症状明显,病变较局限者;(2)对双侧或广泛病变,在不损伤基本肺功能的前提下可切除所有或主要病灶者;(3)反复咯血,而诊断明确者,应争取在咯血停止或病情稳定时手术,但若大咯血危及生命时应急诊手术。对痰量多或大咯血的急诊手术患者主张采用双腔主支气管内插管,避免用单腔气管内插管造成患侧脓液流入健侧和血凝块堵塞气管内插管。

术前诊断支气管造影对诊断及确定手术范围准确可靠,但增加病人痛苦,且因等待造影剂排空而延长等待手术时间,尚有个别病例因碘过敏而不宜采用。胸部CT对囊状及混合型支扩有良好诊断价值。此外,对有咯血者,应行纤维支气管镜检查,以明确出血部位,为手术切除有病变的支气管及肺组织提供依据。术前应根据患者的一般情况行营养支持治疗,尤其对于病史长、体质弱、手术耐受性差的患者,以提高机体抵抗力,有效提高手术成功率;支扩由于长期用药,对常用抗生素大多有不同程度的耐药,术前应注重痰细菌培养,选用敏感抗生素,有效控制感染及预防术后脓胸的发生;术前有效控制痰量,行引流,超声雾化吸入,积极控制感染等,使痰量少于50ml/d。加强术前准备可有效减少术后并发症。术中应注意分离粘连组织,严重的胸膜粘连可从胸膜外分离,分离膈面时最好用锐性分离,缝扎出血点;切断下肺韧带时必须注意保护食管;肺裂发育不全或粘连严重时宜钳夹切断[2],严密缝扎残端,防止漏气及肺小支气管腔内脓液外漏致术后发生脓胸;支扩术后创面往往渗血严重止血较为困难,关胸时应注意创面渗血的检查。本组术后3例出血患者,在二次术中证实为膈肌及下肺韧带胸壁粘连处渗血所致,值得借鉴。术后处理得当也是减少术后处理得当也是减少并发症的关键环节:①麻醉拔除气管插管前要充分吸痰、膨肺;早期鼓励病人做深呼吸、咳嗽、协助排痰。防止肺不张,必要时行鼻导管或纤支镜明视下吸痰,保持呼吸道通畅;②对慢性支气管炎患者术后短期给予氨茶碱及少量激素治疗;③术后及时复查胸片,了解肺膨胀情况;保持胸管通畅,注意引流量。每小时引流量超过150ml或伴有血压不稳者,考虑有活动性出血的可能,应尽早二次止血;④对于结核性支扩术后正规抗结核治疗,防止结核复发。

手术方式选择的原则是一般行肺叶切除术[3],结合肺CT、造影及术中大体观察以验证术前所查病变是否准确,有支气管病变的肺组织,其肺间质多有炎症充血并阻塞性肺气肿,大体观察呈粉红色样改变,扪之可有大小不等的结节或实变感,据此决定行肺叶切除范围。此外要注意支气管残端不宜保留过长,否则支扩肺叶切除后症状改善。如病变累及两个肺叶可加做相应的肺叶或肺段切除术;双侧病变则切除病变较重的一侧受累肺叶,残留症状经内科处理均能得到良好控制。我们认为虽然肺段切除术可以保留较多的正常肺组织,但除舌段外,其他部位的支气管扩张仍以肺叶切除术为妥。左肺下叶合并舌段支气管扩张是常见的病变部位,全肺切除术对良性疾病是一个高风险的手术,在支气管扩张的治疗中不值得提倡。本组3例患者,均因左肺明显萎缩、纤维化已失去正常肺功能行左全肺切除术。因此,把握好手术适应证和肺切除范围,可降低手术病死率和并发症的发生率,提高治疗效果。