临床药师参与1例支气管扩张症的药学服务实践

【摘要】 目的：探讨临床药师在支气管扩张症治疗中发挥药学服务的途径和方式，以改善治疗效果。方法：以1例住院支气管扩张症患者的诊治过程为例，药师与医师密切配合，参考支气管扩张症治疗之南，根据患者的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案，并对该患者实施药学监护，包括观察疗效、不良反应监测和患者的用药教育等。结果与结论：临床药师根据患者的具体情况，将药学理论与临床实践有机结合，提高药物治疗水平，促进临床合理用药。临床药师在临床工作中不断总结和探索，对支气管扩张症进行合理的治疗。

【关键词】 支气管扩张症；临床药师；合理用药；用药监护

1 病历摘要

患者，李**，老年男性，以“反复咳嗽、咳痰10余年，伴气短5年，加重1月”入院。患者20余年来每于受凉后出现咳嗽、咳痰，秋冬季明显，在外院诊断为“支气管扩张症”，于1月前再次受凉后出现咳嗽，咳黄浓痰，气短，气喘症状，在外院住院，先后给予头孢类药物、哌拉西林、硫酸依替米星针剂、亚胺培南西司他丁钠针剂静点抗感染治疗，咳嗽症状有所好转，痰液转为淡黄色。但仍感活动后气短、气喘，为进一步治疗入我院。入院查体：体温37.4℃，脉搏88次/分，呼吸 21次/分，血压120/80mmHg。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿音。辅助检查：外院肺部CT：双肺纹理增重，可见散在柱状及囊状支气管扩张。既往有高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，间断服用降压药（具体药物不详）。入院诊断：双肺支气管扩张症（肺气肿，肺心病），高血压Ⅲ级。

2 治疗过程

第一天：给予注射用胸腺五肽10mg，qd，ih；银杏达莫注射液20ml，Qd，ivgtt。注射用胸腺五肽与银杏达莫注射液，非支气管扩张症诊疗指南推荐药物，注射用胸腺五肽为免疫双向调节药，但具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。银杏达莫对慢性肺心病急性期改善呼吸困难、缓解心律失常、纠正心衰及肺性脑病有一定的作用。

第二天：患者精神尚可，自述有咳嗽，咳淡黄色粘痰，活动后有气短、气喘。查体：体温 36.8℃,脉搏 92次/分，呼吸 21次/分，谷丙转氨酶 14，谷草转氨酶 19，WBC 9.12*109，BUN 6.85，Cr 84.95。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。今日给予阿莫西林/克拉维酸钾1.2g Q8h ivgtt 进行抗感染治疗。支气管扩张症诊疗指南指出，在支气管扩张急性感染期的主要治疗措施是积极控制感染，感染菌常涉及球菌，革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，铜绿假单胞菌也成为重要病原菌之一，在经验性选择抗菌药物时，β-内酰胺类抗菌药物为首选抗菌药物。药师建议将抗菌药物更换为对铜绿假单胞菌有效的β-内酰胺类抗菌药物，医师未接受建议。阿莫西林/克拉维酸钾可引起暂时性嗜酸粒细胞增多，粒细胞、中性粒细胞减少及血清碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶暂时性升高。用药后还可发生血尿素氮和血清肌酸酐浓度增加，偶可发生间质性肾炎和血尿。建议医生在用药期间监测患者的血常规及肝肾功的变化。药师建议给予患者口服红霉素，国内外研究表明：低于最低抑菌浓度的大环内酯类药物，可以通过抑制细菌的多糖蛋白复合物或藻酸盐来抑制生物被膜的形成，并有抗炎和免疫调节作用，可增加其他抗生素的敏感性，诱导气道菌群正常化[1]。建议患者在餐后一小时服用红霉素。

第四天：患者病情尚可，自述有咳嗽，咳黄色粘痰，查体：体温37℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。二氧化碳分压51.9mmHg，氧分压正常。加用酒石酸美托洛尔片12.5mg q12h po。患者血压稍高，酒石酸美托洛尔为β1阻断剂可加重气道阻力，建议医师选用其他的抗高血压药物，医师未采纳。加用注射用盐酸氨溴索30mg q12h iv,使痰液粘度降低，易于咳出。支气管扩张症诊疗指南中，推荐的排痰方法有引流、纤维支气管镜引痰及药物排痰，其中排痰的药物包括盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。由于盐酸氨溴索具脂溶性而较易透入中枢神经系统，故该系统不良反应较多见，监测患者的精神变化。患者有高血压病史提示患者应低盐低脂饮食。

第六天：患者一般情况可，自述有咳嗽，咳黄色粘痰。查体：体温37℃，脉搏88次/分，呼吸 21次/分，血压110/70mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。药师通过问诊发现患者最近睡眠不好。提醒医师加用甜梦口服液（无糖）10ml，bid，po，甜梦口服液成分包括刺五加，它有调节脑机能, 抗疲劳, 增加免疫力, 防止血凝, 改善呼吸、循环机能, 镇静中枢神经的作用。[2] 继续监测患者的睡眠状况。

第八天：患者一般情况可，自述仍有咳嗽、咳痰，活动后有气短，失眠较前好转。查体：体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸 20次/分，血压120/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿音。药师通过问诊发现患者曾在院外培养出绿脓杆菌，考虑到绿脓杆菌常会在呼吸道定植，较难清除，而患者目前仍有黄痰，说明感染未控制，所以再次建议医师换用对绿脓杆菌有效的抗菌药物进行治疗。医师接受建议，停用阿莫西林/克拉维酸钾注射液，改为注射用头孢他啶1g bid ivgtt和注射用硫酸依替米星0.1g q12h ivgtt抗感染治疗。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物具有耐药性,所导致的感染性疾病具有难治性和迁延性,被公认是医院感染的重要病原菌。它也是人类呼吸道、胃肠道和皮肤、黏膜常见的定植菌之一[3]。在2002年全国细菌耐药性监测网所属57所三级甲等医院调查中发现, 铜绿假单胞菌临床分离率为10.3%,仅次于大肠埃希菌列第2位,并发现铜绿假单胞菌对临床常用的抗菌药物的耐药率在15.2%～7.4%[4]。该患者选用对铜绿假单胞菌作用较强的头孢他啶对症治疗，但考虑到该菌耐药性的问题，联用硫酸依替米星加强抗菌作用。今日加用硫酸特布他林雾化液5mg tid 雾化吸入。支气管扩张症诊疗指南指出，给予支气管扩张剂可以保持支气管通畅，促进痰液的排出。硫酸特布他林舒张支气管平滑肌，抑制内源性致痉挛物质的释放及提高支气管粘膜纤毛上皮廓清，对患者咳嗽、气短症状可以起到一定缓解作用。硫酸特布他林易引起可见心悸、心动过速、血压变化、氨基转移酶升高、恶心、呕吐等。在使用该药期间监测患者的血压、肝功变化情况。

第十二天：患者一般情况可，咳嗽、咳痰症状较前有所减轻，今日药师问诊时，患者诉下肢出现瘙痒。查体：体温 36.6℃，脉搏 86次/分，呼吸 20次/分，血压 130/60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，双下肢可见抓痕。患者出现下肢瘙痒症状，是在使用头孢他啶三天后出现的，考虑可能是由头孢他啶引起的，药师建议停用头孢他啶，改用不良反应发生率低的氨曲南针静点，医师改用注射用氨曲南2g bid ivgtt。氨曲南是一类全合成窄谱β-内酰胺类抗生素,广泛作用于革兰氏阴性需氧菌。氨曲南是近年来开始应用于国内外临床的新一代β-内酰胺抗生素,其在4号位上羟基的独特分子结构,使其具有抵抗β-内酰胺酶水解作用的能力,并因此增强了对抗铜绿假单胞菌的活性[5]。加用维生素C 0.2g +10%葡萄糖酸钙注射液10ml ivgtt,依巴斯汀片10mg qd po；炉甘石洗剂5ml tid 外用，来缓解患者的过敏症状。依巴斯汀为第二代选择性组胺H1受体阻断药，在结构上与特非那定类似。炉甘石洗剂含炉甘石和氧化锌具有收敛作用，也有较弱的防腐作用，告知患者炉甘石洗剂对完整皮肤的刺激性不大，用药后可能引起短暂的轻微疼痛，一般不会引起剧痛，如果患处皮肤有破损或渗液，就有可能会引起明显的疼痛，此时应慎用。用药后1～2天，可能出现患处皮肤“脱皮”，这属于正常现象。

第十六天：患者一般情况可，咳嗽、咳痰症状较前有减轻。下肢无瘙痒症状。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。可以出院，给予参芪扶正颗粒与盐酸氨溴索口服液院外治疗。药师交待患者出院注意休息，避免受凉导致再次发病；加强营养，增强呼吸肌力，改善缺氧状况，低脂低盐饮食。

3 总结药物治疗中的问题

本例患者在住院共14天，先后给予阿莫西林克拉维酸钾注射液、注射用头孢他啶、注射用硫酸依替米星、氨曲南注射液进行抗感染治疗，同时口服酒石酸美托洛尔片控制血压，雾化吸入硫酸特布他林缓解咳嗽、气短症状。至患者出院时，血压控制效果较好，未出现明显不良反应，同时咳嗽、咳痰症状较前有减轻。

该患者有高血压病史5年，在临床使用抗高血压药物时，患者的心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应及药物费用都可以影响降压药物的选择。现在认为，2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固定剂量联合，有利于高血压在相对较短时期内达到目标值。在本次治疗中只选择了一种降压药物，患者是高血压病史5年，高血压3级，极高危组，一种降压药物不利于患者血压的控制；β受体阻滞剂可加重气道阻力，对于支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者是禁用的，该患者有双肺支气管扩张症、肺气肿并伴有咳嗽、咳痰、气短、气喘等症状，所以用酒石酸美托洛尔来控制该患者血压的治疗方案是不正确的。可以选用钙拮抗剂加利尿剂来控制患者的血压。[6]

患者于入院第六天出现失眠，考虑有疾病因素引起的，同时也不排除阿莫西林克拉维酸钾引起的不良反应，给予甜梦口服液，并观察患者的症状，两天后患者失眠症状明显好转。氨溴索注射液也会引起中枢神经系统的不良反应，但是未停药也未发现患者失眠症状未改善。失眠是临床中常见的一种症状, 目前临床经常应用的抗失眠的药物主要是苯二氮类,长期应用可出现药物依赖性, 戒断综合征, 严重患者出现成瘾性, 甚至危及生命。通过临床观察甜梦对各种原因引起的失眠效果较好, 可延长睡眠时间, 增强睡眠质量, 毒副反应小, 依从性良好, 特别适用于老年患者, 改善脑功能, 延缓衰老, 增强免疫力, 增强抗病能力。但是剂量偏大, 每日需服6～9粒, 对有吞咽困难的患者使用较困难,饮用“甜梦口服液”将效果更佳，无成瘾性, 依赖性及戒断反应[2]。另外，患者正在口服红霉素，而苯二氮卓类药物与红霉素都是通过CYP3A4代谢的药物，红霉素会抑制肝酶对苯二氮卓类药物的代谢，导致苯二氮卓类药物的血药浓度升高，而甜梦口服液不存在这种现象。

4 小结

通过一例老年患者支气管扩张症的病例, 有针对性的对其进行药学服务,在整个过程中临床药师都跟随治疗进程,根据老年群体的病理、生理特点进行药学服务。在服务过程中发现问题后及时查阅资料并及时与医师、患者沟通解决。虽然有些建议医师并未采纳，但是通过该例药学服务，药师工作依然取得了医师的信任,为以后的工作积累了经验。我们也发现药师必须不断加强学习,提高自身的理论水平,提高判断、分析和解决问题的能力,充分发挥自身的优势,与医师充分沟通，才能提高医疗质量和治疗水平。

参考文献

[1]王雪梅, 袁小亮, 俞银枝, 宋军福, 杨蓉美.小剂量罗红霉素对下呼吸道绿脓杆菌感染患者的免疫调节作用[J].临床医药实践杂志.2008，17（7）.969-971

[2]项春兰,邵晓林,项春晓,杨金霞.“甜梦胶囊”治疗失眠的临床观察[J].中国医药导报.2006 ,3 (23).147-148

[3]谢必会.铜绿假单胞菌医院感染现状及耐药性探讨[J]. 中华医院感染学杂志.2010,20(13).1939-1940

[4]胡琴,陆学东,陈群.铜绿假单胞菌耐药机制研究进展[J]. 中华医院感染学杂志.2009,19(3).358-360

[5]张彦国,张梅.氨曲南治疗铜绿假单胞菌肺炎42例[J].中国实用医药.2010,5(13).179-180

[6]叶任高，陆再英.高血压[M].内科学第六版.2005,10（6）.247-260