从病例看支气管扩张症的合理处方

支气管扩张症稳定期

病历摘要 患者，女，30岁。因反复咳嗽、咳痰10余年，以晨起明显。目前病情稳定，患者每日咳数十口黄脓痰，无发热、气促、咯血等症状。患者年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部高分辨CT(HRCT)检查示右肺下叶后基底段“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。

诊断 支气管扩张症稳定期。

处方 嘱患者加强引流：俯卧位，头低脚高位，3次/日，10～15分钟/次，引流时，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时请旁人用手轻拍患处，以提高引流效果；桃金娘油 0.3 g，1片/次，3次/日，口服。

分析 该患者支扩目前处于稳定期，无发热、咳嗽，咳痰症状无加重，因此不需要使用抗生素治疗。而保持呼吸道引流通畅是首选的治疗措施。对支扩患者而言，恰当的引流有时比使用抗生素更易见效。引流是指患者采用合适的，将病变部位抬高，使支气管开口朝下，痰液借助重力作用，通过气管、支气管排出体外，以促进痰排出，减轻中毒症状。患者是右下叶后基底段支扩，因此采取俯卧位，头低脚高位，进行引流。当痰量＜30 ml/日时，可停止引流。也可在雾化吸入祛痰剂和支气管扩张剂后做引流。

结果 引流时咳出脓痰，然后呼吸较前轻松。

支气管扩张症急性发作期

例1

病历摘要 患者，男，34岁。反复咳嗽、咳痰10余年，以晨起明显。近1周“受凉”后咳嗽、咳痰加重，痰黄，量较多，无发热、气促、咯血等症状，遂来门诊就诊。患者年幼时曾有“百日咳”病史，曾行胸部高分辨CT(HRCT)检查示右肺下叶后段“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。

诊断 支气管扩张症急性发作。

处方 左氧氟沙星片 0.5 g，1片/次，1次/日，口服；氨溴索片30 mg， 1片/次，3次/日，口服；嘱患者加强引流。

分析 目前对支气管扩张急性发作没有明确的分级标准，该患者仅仅是咳嗽、咳痰加重，痰量增加，并没有发热、气促等症状，故考虑该患者为轻度的急性发作。常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等。可选择第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、阿莫西林等。可口服给药，并可辅以化痰等治疗。

结果 咳嗽、咳痰减轻，痰量减少。

例2

病历摘要 患者，女，54岁。因反复咳嗽、咳痰20余年，以晨起明显。近3天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，量＞150 ml/日，伴有发热、气促等，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：体温38℃，呼吸急促，双下肺可闻及干湿音。血白细胞 15.4×109/L，中性粒细胞 85％，淋巴细胞 15％，行胸部HRCT检查示双下肺后、外基底段见囊状支气管扩张，呈“蜂窝样”改变。

诊断 支气管扩张症中重度性发作。

处方 生理盐水250 ml+头孢他啶2 g，静滴，每12小时1次；左氧氟沙星0.5 g，静滴，1次/日； 异丙托溴铵气雾剂 1支 ，2喷/次，3～4次/日；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服；痰细菌培养+药敏试验。

分析 该患者支扩发作症状较重，除了咳嗽、咳痰加重外，还有发热、气促等症状，双下肺可闻及干湿音，因此考虑患者为中重度的急性发作。常见病原菌为肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌，应选用第三、四代头孢菌素、β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂及氟喹诺酮类抗生素，先经验性选用上述药物单用或联用治疗。而后再根据病原学检测药敏结果结合临床病情变化情况调整抗生素。支扩患者除使用有效抗生素外，解痉(异丙托溴铵气雾剂或是β2受体激动剂)、痰液引流等综合治疗亦很重要。并酌情氧疗、营养支持治疗。

结果 5天后体温正常，咳嗽咳痰减轻，肺部音减少。

例3

病历摘要 患者，男，36岁。反复咳嗽、咳痰10余年，曾行胸部HRCT检查示双下肺背段、外基底段见囊状支气管扩张。3天来患者咳嗽、咳痰加重，痰量增加，并伴有发热和气促，以“支气管扩张症急性发作”收住入院。查体：体温39℃，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿音。入院后积极给予头孢他啶＋阿米卡星抗感染、异丙托溴铵溶液和沙丁胺醇溶液雾化吸入解痉平喘、氨溴索溶液雾化化痰、引流等治疗，患者痰液黏稠，不易咳出，发热不退。

诊断 支气管扩张症急性发作期。

处方 用纤维支气管镜(纤支镜)吸痰冲洗：将纤支镜插入气管，达病灶区段支气管，首先抽吸病灶部分泌物做细菌培养及药敏试验，然后向病灶区推注温生理盐水20 ml，随即吸出。如此反复数次，直到冲洗液变清。然后注入庆大霉素8万U，冲洗3次/周。

分析 某些支气管扩张症患者在经过抗感染、解痉平喘、止咳化痰、引流等治疗后，痰液仍难咳出。在这种情况下，可行纤维支气管镜吸痰冲洗。在冲洗前可自病灶区取分泌物培养，提高了病原检出率，为抗生素选用提供依据。而且用冲洗术清除气道内分泌物和脓汁，为抗生素在局部保持药物浓度而发挥杀菌作用创造了条件。

结果 冲洗1周后，咳嗽、咳痰、气促症状明显好转，体温也恢复正常。

例4

病历摘要 患者，女，46岁。患者自20余年前开始出现反复咳嗽，咳黄脓痰，晨起明显，曾行胸部HRCT检查示双下肺背段、外基底段见柱状支气管扩张。3天前患者咳嗽、咳痰加重，痰量增加，并伴有发热和气喘，以“支气管扩张症急性发作”收住入院。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿音。入院后积极给予抗感染(头孢曲松＋左氧氟沙星)、化痰、引流等治疗，患者气喘无明显好转。

诊断 支气管扩张症急性发作期。

处方 在原有治疗基础上，异丙托溴铵溶液0.5 mg+沙丁胺醇溶液5 mg+生理盐水 2 ml，射流雾化吸入，4次/日；茶碱缓释片0.1～0.2 g/次，2次/日，口服。

分析 部分支气管扩张症患者由于气道反应性增高或炎症刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液的排出。对这些患者应用适量的平喘药物，既有利于缓解患者的喘息症状，又利于痰液的引流。常用的药物，如茶碱缓释制剂口服，并加用支气管舒张药(β2受体激动剂或M受体阻断剂)雾化吸入等。

结果 患者气喘症状缓解。

支气管扩张症急性发作伴肝硬化

病历摘要 患者，男，45岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示双右肺下叶背段及后基底段可见囊状支气管扩张。1周前受凉后咳嗽、咳痰加重，黄脓痰明显增多；发热，体温最高39℃；并伴有喘息和呼吸困难。遂来院就诊，以“支气管扩张症急性加重”收治入院。入院后查血常规：白细胞 12.4×109/L，中性粒细胞 82％，淋巴细胞 18％；患者有肝硬化史10年，查肝功能，丙氨酸氨基转移酶(ALT)84 U/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)96 U/L，肾功能正常。

诊断 支气管扩张症急性发作，肝硬化。

处方 生理盐水 250 ml +头孢他啶 2 g，静滴，每12小时1次；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服；行痰细菌培养检查，并嘱患者加强引流。

分析 该患者是支气管扩张症急性发作，但患者有肝硬化病史，并且有肝功能的异常。对于肝功能减退者，抗菌药物的选用及给药方案应考虑：①肝功能减退对药物在体内代谢的影响程度。②肝病患者应用该类药物发生毒性反应的可能性。

一般可将肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：①药物主要经肝脏清除：肝功能减退时药物清除明显减少，但无明显不良反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，主要包括大环内酯类药物(不包括红霉素酯化物)、林可霉素、克林霉素。②主要经肝或相当量经肝清除：肝功能减退时药物清除及代谢减少，并可导致不良反应发生，肝功能减退时应避免应用。包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等。③药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功损害，则血药浓度升高尤为明显。药物本身毒性不大。严重肝病时应减量应用，属此类的有脲基青霉素中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。此外，头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多可抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，在肝病变时易引起凝血功能障碍，应予注意。④药物主要经肾排泄：肝功减退时不需调整剂量，包括青霉素、头孢唑啉、头孢他定、亚胺培南等药物。氨曲南、磷霉素、万古霉素、多黏菌素及喹诺酮类药物(不包括培氟沙星)，肝功减退时可选用。氨基糖苷类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病者应用时肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退者也应慎用。根据本患者病情，选用了头孢他啶抗感染治疗。

结果 治疗后体温正常，咳嗽、咳痰减轻，ALT和AST无增高。

支气管扩张症大咯血合并高血压病

病历摘要 患者，男，54岁。 8年前因受凉后出现咳嗽，咳黄色黏液痰，咯血，量少，约5 ml。当时在院外给予抗感染，祛痰止血治疗后好转。继之前述症状反复发作，行胸部HRCT提示左肺下叶背段及后基底段柱状支气管扩张。

3天前，前述症状复发加重，咯血量＞100 ml/次，在当地镇医院用药无好转，转入我院。5年前患者发现高血压，口服氨氯地平1次/日，5 mg/次，血压稳定。入院时，血压160/90 mm Hg，轻度贫血貌，皮肤甲床苍白，左下肺可闻及局限性湿音，心界向左下稍扩大，腹部未见异常。双下肢无水肿。

诊断 左下肺支气管扩张症，咯血，高血压病。

处方 继续抗高血压治疗的同时，吸氧，取侧卧位，预防咯血窒息；巴曲酶（立止血） 1 kU，静脉推注，2次/日；生理盐水 250 ml+氨甲苯酸 0.2 g+酚磺乙胺 2.0 g，静滴，2次/日；生理盐水 100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0 g，静滴，每12小时1次。应注意监测血压。

分析 该患者符合支扩大咯血的诊断，但患者还合并有高血压病。

虽然临床上普遍认为垂体后叶素是最有效的止血药物，但患者合并有高血压，故不用垂体后叶素，而选用止血药。如经上述处理无效，也可选用酚妥拉明，它能直接扩张血管、降低肺循环压力，可使右房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力降低，使肺动、静脉压力同时降压而止血。但用药时应注意密切监测血压。如果还控制不住，可采用支气管动脉栓塞治疗。

结果 咯血逐渐减少。

支气管扩张症急性发作伴呼吸衰竭

病历摘要 患者，女，38岁。反复咳嗽、咳脓痰15年。5天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，伴有气促。近日气喘加重，无力咳痰，呼吸困难，口唇紫绀。送入急诊抢救室时患者出现昏迷。查动脉血气分析(吸空气)：pH 7.16，PaCO2 78 mm Hg，PaO2 44 mm Hg，BE -9.5 mEq/L。

诊断 支气管扩张症急性发作、呼吸衰竭。

处方 氧疗；立即经口气管插管，机械通气治疗； 5％ 碳酸氢钠 125 ml，静滴，即刻； 5%葡萄糖溶液 250 ml + 氨茶碱注射液0.5 g，静滴，1次/日；异丙托溴铵溶液0.5 mg + 沙丁胺醇溶液5 mg + 生理盐水2 ml，射流雾化吸入， 4次/日；亚胺培南/西司他丁0.5 g+生理盐水100 ml，每8小时1次，静滴。

分析 呼吸衰竭是支气管扩张症的严重并发症。呼吸机的连接方式有经口插管、经鼻插管、气管切开，也可采用无创性的面罩或鼻罩进行连接，但面罩影响咳痰，患者神智不清，不宜采用此方法。患者病情危急，故给予经口气管插管，若72小时仍未脱机者可改为经鼻插管或气管切开。患者呼酸合并代酸，给予碱性药。

结果 1天后患者神志清楚，血气恢复正常。1周后停用呼吸机并拔出气管插管。

支气管扩张症急性发作合并高血压肾病

病历摘要 患者，男，52岁。反复咳嗽、咳脓痰20多年，时有咯血。胸部HRCT显示左下肺支扩。最近3天咳嗽咳痰加重，痰量较多伴发热。查体：体温38.2℃，左下肺可闻及湿音。有高血压和高血压肾病史，目前用降血压药后血压稳定，血中尿素氮和肌酐在正常水平。

诊断 支气管扩张症急性发作期。

处方 继续抗高血压治疗的同时，头孢哌酮/舒巴坦 3.0 g+生理盐水250 ml，静滴，2次/日；氨溴索片30 mg，1片/次，3次/日，口服。

分析 患者有高血压肾病史，抗生素有可能进一步损害肾功能，造成肾功能衰竭。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，头孢哌酮/舒巴坦列入“按原治疗量或略减量”，故选用。

结果 发热消退，咳嗽、咳痰减轻，肾功能无恶化。

支气管扩张症急性发作伴铜绿假单胞菌感染

病历摘要 患者，男，35岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示右肺下叶背段及后基底段可见囊状支气管扩张。1周前受凉后咳嗽、咳痰加重，黄脓痰明显增多，伴发热、喘息和呼吸困难。遂来院就诊，以“支气管扩张症急性加重”收治入院。入院后查血常规：白细胞 18.4×109/L，中性粒细胞 90％，淋巴细胞 10％；给予头孢曲松（2 g/次，1次/日，静滴），但连用5天症状无明显减轻。痰培养连续3次均为铜绿假单胞菌生长，药敏结果对头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星等耐药，对亚胺培南、头孢吡肟、妥布霉素等药物敏感。患者无肝肾功能不全。

诊断 支气管扩张症急性发作、铜绿假单胞菌感染。

处方 停用头孢曲松；亚胺培南/西司他丁0.5 g+生理盐水100 ml，每8小时1次，静滴；妥布霉素0.16 g+生理盐水100 ml，1次/日，静滴；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服。

分析 该患者应适当调整治疗方案。可选用具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类、碳青酶烯类、喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合用药。由于支扩者抗生素渗透及分泌至支气管黏膜的功能受损, 故剂量及疗程均应高于慢性阻塞性肺病。急性加重期治疗，推荐疗程为7～14天。

结果 1周后症状减轻。

支气管扩张症急性发作伴厌氧菌感染

病历摘要 患者，女，45岁。因反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，以晨起明显。做HRCT显示为两下肺柱状支扩。近2天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，有腥臭味，痰量＞150 ml/日，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。以“支气管扩张症急性发作”收住入院，入院后给予头孢吡肟(2.0 g/次，2次/日)抗感染治疗4天，患者发热有所减轻，但痰量仍较多，有腥臭味。患者无肝肾功能不全，无其他疾病史。

诊断 支气管扩张症急性发作、厌氧菌感染可能。

处方 继续头孢吡肟治疗；甲硝唑 0.4 g，每8小时1次，静滴；氨溴索片30 mg，1片/次，3次/日，口服。

分析 该患者可能存在厌氧菌的混合感染，因此加用甲硝唑或替硝唑或克林霉素等药物治疗。

结果 1周后痰量减少，腥臭味减轻。

支气管扩张症急性发作伴鲍曼不动杆菌感染

病历摘要 患者，男，38岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，1周前受凉后咳嗽、咳痰加重，黄脓痰明显增多，伴发热、喘息和呼吸困难。遂来院就诊，以“支气管扩张症急性加重”收治入院。入院后查血常规：白细胞 14.4×109/L，中性粒细胞 83％，淋巴细胞 17％；行胸部HRCT检查示双肺下叶可见囊状支气管扩张，内有液平。给予头孢他啶(2 g/次，2次/日，静注)等抗感染治疗，但连用5天患者症状无明显改变。行痰培养检查，连续2次均为鲍曼不动杆菌感染，药敏结果对头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星、头孢吡肟等耐药，仅对亚胺培南药物敏感。患者无肝肾功能不全。

诊断 支气管扩张症急性发作、鲍曼不动杆菌感染。

处方 停用头孢他啶；亚胺培南/西司他丁0.5 g+生理盐水100 ml，每8小时1次，静滴；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服。

分析 不动杆菌也是支气管扩张症感染的常见病原体。它是一群不发酵糖类氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界。全国的耐药监测数据显示，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性还保持>95%，而其他类抗生素的敏感性只有45%~69%，多重耐药株逐年增多，不动杆菌对大多数β内酰胺类抗生素耐药，尤其是ICU患者中分离到的菌株。耐药机制包括染色体或质粒介导的β内酰胺酶产生、外膜通透性下降、青霉素结合蛋白（PBPs）亲和力的改变。因此，该患者应用头孢他啶治疗效果不明显，根据痰培养结果和药敏换用了亚胺培南/西司他丁治疗。

结果 1周后体温正常，咳嗽、咳痰、气喘减轻。

支气管扩张症急性发作伴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染

病历摘要 患者，女，45岁。因反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，以晨起明显。经HRCT明确诊断为支气管扩张症。近2天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，痰量＞150 ml/日，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：体温38.5℃，呼吸急促，双下肺可闻及湿音。查血白细胞 20.8×109/L，中性粒细胞 90％，淋巴细胞 10％，以“支气管扩张症急性发作”收治入院。入院后给予头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天，患者症状无明显好转，仍有高热，行痰培养结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)优势生长。患者无肝肾功能不全，无其他疾病史。

诊断 支气管扩张症急性发作、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。

处方 停用头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗生素；生理盐水 250 ml+万古霉素 0.5 g，静滴，每8小时1次，每次静滴时间>1小时；氨溴索片30 g，1片/次，3次/日，口服。

分析 虽然支扩感染的病原菌主要为革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌等。但也有部分为革兰阳性菌感染，而其中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肺炎链球菌。该患者根据经验治疗给予头孢他啶和丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天无明显好转，根据痰培养结果提示为MRSA感染。针对MRSA感染，可选用万古霉素或替考拉宁等治疗，万古霉素1～2 g/日，分2～4次给予，应缓慢静滴，如果快速推注或短时间内静滴可使组胺释放，出现红人综合征(面部、颈、躯干红斑性充血、瘙痒等)、低血压等不良反应，所以静滴应＞60分钟/次。

结果 1周后症状减轻。

支气管扩张症急性发作伴白色念珠菌感染

病历摘要 患者，女，54岁。反复咳嗽、咳脓痰20年，曾做胸部HRCT显示两下肺支气管扩张。咳嗽咳痰加重1周。体检双肺可闻及大量湿音。WBC 17.8 ×109/L，N 95.8％。痰培养铜绿假单胞菌(+)。给予美罗培南抗感染7天，咳嗽、咳痰减轻。但3天来发热38.5℃，咳嗽、咳痰加重，连续3次痰培养示白色念珠菌生长，细菌培养(－)。

诊断 支气管扩张症急性发作、白色念珠菌感染。

处方 停美罗培南；氟康唑 200 mg，1次/日，静滴，首剂为400 mg；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服。

分析 支气管扩张患者肺组织结构广泛破坏，其气道清除病原菌的能力及气道黏膜的屏障保护作用降低；另外，机体免疫力低下，长期使用抗生素。以上因素使患者继发真菌感染的机会大大增加。肺真菌感染时的临床症状和体征缺乏特异性，早期临床诊断困难，其确诊有赖于连续3次痰培养中有念珠菌生长。在确诊白色念珠菌感染后，应积极控制基础病，尽可能停用激素和免疫抑制剂，减少抗生素的使用，加强支持疗法。治疗首选氟康唑，有口服和静滴2种剂型，治疗剂量通常为200 mg/日，首剂加倍，病情重者可用400 mg/日，甚或更高剂量。

结果 2周后体温正常，咳嗽、咳痰消失。

支气管扩张症伴大咯血、窒息

例1

病历摘要 患者，女，43岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史3次。患者3天前受凉后咳嗽加重，并咯血，为整口鲜血。昨日咯血量＞600 ml，自行口服“云南白药”等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。查体：血压130/80 mm Hg，双下肺可闻及湿音。患者否认冠心病、高血压等病史。

诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。

处方 吸氧，取侧卧位，预防咯血窒息； 25％葡萄糖液40 ml+垂体后叶素5 U，缓慢静脉注射，即刻；5％葡萄糖液500 ml+垂体后叶素15 U，静滴，30 ml/小时，24 小时维持；生理盐水100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0 g，静滴，每12小时1次。

分析 咯血是支扩的常见症状，一般认为咯血量＞200 ml/次，或24小时咯血量＞500 ml，诊断为大咯血。就大咯血而言，即刻止血至关重要，否则可能窒息致死。因此预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。在止血药物中，垂体后叶素为治疗支扩合并大咯血的首选药物。该药可使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺静脉血管破裂处血栓形成而止血。一般静脉注射后3～5 分钟起效，维持20～30分钟后由肝脏灭活失效。用法：垂体后叶素5～10 U加25%葡萄糖注射液20～40 ml稀释后缓慢静注，约15分钟注射完毕。继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml后静滴。然后根据血压及咯血情况调整滴速。出血停止后，再继续使用2～3天，以巩固疗效。不良反应有心悸、恶心、呃逆、头痛、出汗、胸闷、腹痛、尿频、尿少及血压升高等。故支扩伴冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭及孕妇均忌用。除了止血之外，还应加强抗感染等治疗。

结果 咯血逐渐减少。

例2

病历摘要 患者，女，40岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查，示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史5次，经抗感染、止血等治疗后好转。患者3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，为满口鲜血。自行口服肾上腺素等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。患者在急诊时突然大口咯血，随后出现胸闷、烦躁、呼吸浅快、紫绀、大汗淋漓，肺部听诊双侧肺部呼吸音消失。

诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。

处方 立即清除呼吸道内的凝血块，保持呼吸道通畅。患者上身悬垂于床边成45°~90°，助手轻托起患者头部使其背向屈曲，挖出其口中的血块，拍击背部促进其气管内的血液排出；清除口咽部积血，迅速进行气管插管，吸出气道积血和血块；吸入高浓度氧；必要时行机械通气；止血剂、补充血容量。

分析 窒息是支扩合并大咯血最严重的并发症，常常是致死性的。关键性措施是清理气道内积血，并且保持气道通畅。在抢救期间应给予高浓度的氧气治疗, 或行高频通气供氧。 自主呼吸极弱或消失者，则行机械通气。酌情使用呼吸中枢兴奋药及止血药物。窒息解除后，应继续给予相应的治疗措施，如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克，并及时治疗各种并发症，如脑水肿、肾衰竭等。

结果 患者复苏成功。

支气管扩张症咯血合并陈旧性结核

病历摘要 患者，男，37岁。近2天来咯鲜红色血，每日3～4口，伴有少量白色黏痰，无胸闷、气促等症状。患者5年前曾患肺结核，并行正规抗痨治疗9个月。目前患者无低热、盗汗、消瘦等症状。体检：右上肺可闻及少许湿音。查血白细胞 7.4×109/L，中性粒细胞 80％，淋巴细胞 20％，出凝血时间正常；胸部HRCT检查示右上肺可见纤维条索影，可见柱状支气管扩张。

诊断 支气管扩张症、少量咯血、陈旧性肺结核。

处方 安慰患者、消除其紧张情绪；卡络磺钠(安络血)2.5 mg，2片/次，3次/日，口服；氨溴索片30 mg，1片/次，3次/日，口服；左氧氟沙星片0.5 g，1片/次，1次/日，口服。

分析 肺结核引起的纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张，由于多发生在上叶，引流较好，痰量不多或无痰，常呈“干性支气管扩张”。这种患者可以咯血为惟一的症状。该患者首次出现咯血，量不多，既往有肺结核病史，目前没有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸部CT显示陈旧性结核灶合并支扩。有少量咯血应安慰患者，消除紧张，酌用氨甲环酸(止血环酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络磺钠(安络血)等药物止血。病灶常因感染引起局部充血而发生少量咯血，故同时给予抗感染治疗。目前没有肺结核活动的征象，因此不需要进行抗痨治疗。

结果 1周后咯血停止。

支气管扩张症合并大咯血

例1

病历摘要 患者，男，42岁，反复咳嗽、咳脓痰20多年，曾有多次大咯血史。3天来间断咯血，量100～150 ml/日，在当地医院给予抗生素、止血(垂体后叶素、酚磺乙胺等)治疗。来我院急诊，4小时中咯血＞500 ml。查体：血压80/50 mm Hg；贫血貌；听诊：右上肺散在湿音。急诊HRCT示：右肺上叶尖后段可见囊状支气管扩张。患者否认冠心病、高血压等病史。

诊断 支气管扩张症，大咯血。

处方 立即行支气管动脉栓塞治疗。支气管动脉造影见右侧支气管动脉明显增粗、紊乱，与第1、2肋间动脉共干，经导管注入明胶海绵栓塞后，末梢病变血管消失，仅剩短段主干显影。

分析 支气管动脉栓塞是控制大咯血的一项有效措施。支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血的适应证：动性大咯血，咯血量＞300 ml/日，经内科保守治疗无效；有反复大咯血史；无法手术或拒绝手术治疗，并有反复咯血史。

结果 支气管动脉栓塞术后安返病房，患者未再咯血，好转出院。

例2

病历摘要 患者，女，35岁。5年前开始出现咳嗽，咳黄脓痰，并且反复多次咯血，咯血量约500 ml/次。查体：血压120/70 mm Hg，贫血貌。听诊：左下肺可闻及局限的湿音。胸部HRCT示：左肺下叶背段及后基底段可见柱状支气管扩张。肺功能为轻度阻塞性通气障碍。患者否认心、肝、肾等疾病史。

诊断 支气管扩张症，大咯血。

分析 随着抗生素的发展，相当大一部分支气管扩张症通过保守治疗达到令人满意的效果，但对于内科治疗无效的病例，外科手术是较彻底而可靠的治疗方法。手术治疗的适应证：①反复呼吸道急性感染或大咯血；②病变范围局限在一叶或一侧肺组织；③反复发生威胁生命的大咯血，经药物治疗不能控制；④全身情况良好的患者。该患者较年轻，反复发生大咯血，经药物治疗不易控制，而且病变局限在左下叶，全身情况良好，因此适合行手术治疗。

结果 左下叶切除后再无咯血。

例3

病历摘要 患者，女，43岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示双肺下叶后段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史3次，经抗感染、止血等治疗后好转。患者3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，为整口鲜血，咯血量＞500 ml/日，遂来急诊就诊。体检：血压 130/80 mm Hg，双下肺可闻及湿音及少量哮鸣音。患者否认冠心病、高血压等病史。入院后经积极抗感染治疗(哌拉西林/他唑巴坦)、垂体后叶素等治疗，患者仍反复咯血。

诊断 支气管扩张症合并大咯血。

处方 在上述治疗基础上，加用酚妥拉明10 mg+5%葡萄糖溶液250 ml，静滴，1次/日。

分析 垂体后叶素是通过所含的加压素直接兴奋血管平滑肌，使肺小动脉收缩，减少肺循环血量，使肺循环血压降低，体循环血压升高，促使血小板凝聚形成血栓而止血。但易出现腹痛、便意、心悸、头痛、血压升高等不良反应。酚妥拉明是通过α受体阻滞作用，使支气管和肺动脉平滑肌舒张，降低肺动脉压，同时具有扩张体循环小动脉和小静脉平滑肌的作用，可降低心脏前、后负荷，使心功能改善；通过扩张肾小动脉，使肾血流量增多，肾小球滤出量及尿量增多，从而起到扩张动、静脉，减轻血管阻力，降低肺动脉压，减轻肺瘀血，减少肺血容量，达到止血的目的。

两药联合治疗咯血的优点：①酚妥拉明能消除因感染、缺氧引起的α受体功能亢进和垂体后叶素的α受体兴奋效应，保持并加强β受体的作用，使支气管、肺动脉平滑肌舒张，肺动脉压降低。②两药协同可减少肺循环血量，减轻心脏前、后负荷，加强心肌收缩力。③两药合用有互补、协同作用，酚妥拉明的扩张小动静脉平滑肌的作用抵消了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素的升压作用抵消了酚妥拉明的降压作用，从而减轻了血压、心率的大幅度变化和恶心、呕吐、腹痛、便意、心悸、胸闷等不良反应。故两药联合应用止血效果增强，不良反应相对减少。

结果 3天后患者咯血好转。

例4

病历摘要 患者，女，26岁，妊娠28周。自幼反复咳嗽咳痰，痰脓性，量较多，曾咯血3次。胸部CT显示左下肺支扩。近3天来患者咯鲜红色血，每日10余口，无胸闷、气促等症状。体检：血压 130/80 mm Hg，双肺未闻及干湿音。查血白细胞 11.4×109/L，中性粒细胞 80％，淋巴细胞 20％，出凝血时间正常。

诊断 支气管扩张症合并咯血、妊娠。

处方 巴曲酶(立止血) 1 KU，2次/日；静注；生理盐水 100 ml+酚磺乙胺(止血敏) 2.0 g，2次/日，静滴；生理盐水 100 ml+头孢曲松2 g，静注，1次/日。

分析 垂体后叶素虽然是治疗咯血最有效的药物，但它对子宫平滑肌也有收缩作用，因此孕妇禁用垂体后叶素，故该患者选择巴曲酶和酚磺乙胺止血。孕妇应选用对胎儿基本无害的药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素，而氨基糖苷类抗生素如阿米卡星对胎儿有耳、肾毒性，属于慎用；喹诺酮类药物可对年幼动物引起关节病变，并影响软骨发育，孕妇禁用。因此该患者选用了头孢曲松抗感染治疗。

结果 咯血停止，咳嗽、咳痰减轻。