慢性乙型肝炎诊疗方案梳理

肝着诊疗方案梳理

市传染病医院（市第九医院）中西医结合肝病科

一、病名

肝着，着为邪气留着之意，肝着是指由于邪气侵袭，留滞肝络，导致肝脏气血郁滞，出现以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性病毒性肝炎。

二、诊断

中医诊断参照1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》进行诊断。

三、中医治疗

1、辨证论治（参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于[文秘站:]1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》）

⑴肝胆湿热证

症状：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄、色泽鲜明，恶心、厌油，纳差，口干、口苦，胸脘痞闷，阴肿、阴痒、阴汗，妇女带下黄臭，大便秘结或粘滞不爽，小便淋浊而黄，苔黄腻，脉弦滑而数。

辨证要点：①具有湿热内蕴的表现，如：口干、口黏，恶心、厌油，舌质红，苔黄厚腻。②有肝胆经病变的表现，如：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄，潮湿，妇女带下黄臭等症状。

治法：清热利湿，凉血解毒

方药：茵陈30g、蒲公英15g、草河车10g、龙胆草10g、金钱草30g、炒栀子10g、泽泻10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加减：恶心、呕吐者加半夏10g、竹茹10g。胁痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚腻、胸闷身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩兰10g、枇杷叶10g。大便秘结者加生大黄6g。食少纳呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。发烧者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滞不爽者加白头翁10g、木香10g、川连6g。尿频急灼热、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麦10g、白通草6g、生甘草6g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虚证

症状：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或完谷不化。每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脉沉弦滑。

辨证要点：

①具备肝郁气滞的胁肋胀痛等症状。

②具备脾失健运的大便溏泻（或腹胀）等症状。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方药：柴芍六君子汤加减。醋柴胡10g、白芍15g、白术10g、陈皮10g、党参15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹参15g、神曲10g。

加减：两胁疼痛加川楝子10g、姜黄10g；纳呆脘痞者加枳壳10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹胀者加厚朴10g、木香10g、炒莱菔子10g；腹泻者（或便溏）加苍术10g、炒苡米15g、莲肉10g；气短乏力加生黄芪20g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

③肝肾阴虚证

症状：右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，面色黎黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红有裂纹，花剥苔或少苔或光红少苔，脉沉细数无力。

辨证要点：

①具有肝肾两虚的症状，如：腰膝酸痛、胁隐痛等症状。

②具有口燥咽干（或潮热、舌红无苔欠津）等阴津亏损之候。

治法：养血柔肝，滋阴补肾

方药：一贯煎加减。北沙参30g、生地30g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、山萸肉10g、当归10g、白芍15g、枸杞子10g、何首乌30g、女贞子20g。

加减：肝区痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒枣仁15g、合欢皮15g、夜交藤15g；午后潮热加鳖甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干涩加10g、枸杞子15g；舌质红、衄血加茅根15g、丹皮10g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

④脾肾两虚证

症状：面色无华或晦暗，腰膝酸软，周身无力，腹胀便溏，或五更泄泻，完谷不化，甚则滑泄不禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水臌，舌淡胖有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细无力。

辨证要点：

①具有脾虚腹胀便溏（或腹泻、浮肿）等症状。

②具有肾气不足的腰膝酸软之候。

治法：滋阴补肾，益气健脾

方药：生黄芪30g、党参15g、白术10g、茯苓30g、炒薏米15g、当归10g、白芍15g、川断15g、怀牛膝15g、杜仲10g、桑寄生30g、仙灵脾10g。

加减：大便稀加苍术10g；五更泻加补骨脂15g、吴茱萸10g、五味子10g、肉豆蔻10g；浮肿加防已10g、冬瓜皮10g、车前子10g（布包）；下肢疼痛无力加怀牛膝15g；畏寒或四肢不温者加桂枝10g、炮附片10g（先煎）、干姜10g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

⑤气滞血瘀

症状：胁下痞块（肝脾肿大）、刺痛不移，按之痛甚，入夜尤剧。胸胁胀满，走窜疼痛，得嗳气、矢气后缓解。面色晦滞或黧黑，口唇紫暗，面部可见到毛细血管扩张，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、舌下青筋怒张，腹部青筋显露，身目发黄而晦暗，肌肤甲错，杵状指或指甲灰白，妇女经闭或痛经或经血夹有血块，脉沉细而涩。

辨证要点：

①具有胸胁胀满的肝郁气滞等症状。

②具有肝脾肿大的血脉瘀阻症状。

治法：疏肝理气，活血化瘀

方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、白芍30g、川牛膝15g、柴胡10g、丹参30g、泽兰20g、鳖甲10g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、川芎10g、刘寄奴20g。

加减：肝脾肿大者加穿山甲10g（先煎）、桃仁10g、红花10g、王不留10g（有出血现象及食道静脉曲张者忌用三棱、莪术等破血之品，以免大出血）或加用鳖甲煎丸，3g∕次，3次∕日，口服；胸胁胀满加枳壳10g、郁金10g、青皮10g；齿鼻出血者加茅根10g、大小蓟各10g、三七粉3g（冲服）、炒地榆10g、藕节炭10g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日，口服。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日，口服。

2、中医特色治疗

（1）转氨酶低不符合抗病毒治疗：①穴位注射调节免疫。方法：抽取自体血4ml，注射入双侧足三里穴、阳陵泉穴。②中药激发免疫治疗：肉桂6g、仙茅10g、仙灵脾15g、菟丝子30g、制首乌20g、党参15g、黄芪30g、陈皮10g、柴胡6g。

（2）达到抗病毒条件但不愿接受抗病毒治疗: ①中药敷贴（民间验方）②乙肝清颗粒（院内制剂），7g∕次，3次∕日，口服。③可博利口服液10ml∕次，3次∕日。

⑶中药抗纤

维化治疗：

辨证论治：

①气虚血瘀证：桃仁10g、酒大黄10g、土鳖虫10g、党参15g、黄芪30g、炒白术15g、枳壳10g、鳖甲30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、王不留行6g、汉防己15g。

②阴虚血瘀证：当归10g、白芍15g、郁金15g、生地20g、丹皮10g、丹参30g、黄芪30g、云茯苓20g、鳖甲30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、王不留行6g、枳壳10g。

中成药：辨证选用复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸。

四、疗效评价

观察指标：

1、症状：主要有体倦乏力，纳差，恶心、呕吐，胁痛，腹胀等。

2、体征：身黄，目黄，尿黄，肝区叩击痛，肝脾肋下触及情况等。

3、实验室指标：①生化指标：主要有谷丙转氨酶（alt）,谷草转氨酶（ast）,总胆红素（tbil）,直接胆红素（dbil）,间接胆红素（ibil），凝血酶原时间（pt），凝血酶原活动度（pta），白蛋白（alb），胆碱酯酶（che）等。②病毒指标：hbv－dna的定量检测。③hbv血清学检查，主要是乙肝五项。④肝纤维化指标：前胶原蛋白、透明质酸、ⅲ型前胶原、ⅳ型胶原。⑤影像学检查：b超对肝、胆、脾胰的检查。

疗效评价标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医疗效判定标准》：

1、临床基本治愈

（1）主要症状消失；

（2）肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ；

（3）肝功能恢复正常，肝纤维化指标恢复正常；

（4）乙肝病人要求病毒复制指标阴转而hbsag仍可阳性；

（5）以上四项稳定6-12个月。

2、显效

（1）主要症状消失占半数以上；或好转占三分之二以上；

（2）肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ；

（3）肝功能恢复正常或轻微异常；肝纤维化指标恢复正常或轻微异常。

（4）乙肝病人要求病毒复制指标有一项阴转。而hbsag仍可阳性；

3、好转

（1）主要症状消失占三分之一以上；或好转占半数以上；

（2）肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ；

（3）肝功能检查较原值下降一半以上；肝纤维化指标下降一半以上。

（4）乙肝病人要求病毒复制指标下降。而hbsag仍可阳性；

4、无效:未达到上述指标者。

结果：

①中医药能明显改善病毒性肝炎患者临床症状。

②对于肝功能反复异常而又不符合抗病毒条件的，自血疗法配合中药汤剂可提高机体免疫功能，打破免疫耐受，从而为抗病毒治疗创造条件。

③中医药可明显减轻慢性肝炎患者肝纤维化程度。

④对于不愿接受西药抗病毒治疗者，中药敷贴疗法有一定的抗病毒疗效。

五、难点

1、中医药抗病毒总的有效率较低。

2、中医药在打破免疫耐受方面的有效率偏低。

六、难点解决的措施

1、病毒的清除从根本上讲要依靠人体自身的特异性免疫发挥作用，而中医的针灸、中药在调节免疫方面有其独特的优势，今后我们考虑从中医针灸、穴位注射并联合健脾温肾法等多种途径提高病毒性肝炎患者的特异性免疫，提高中医药在抗病毒方面的疗效。

2、对于转氨酶偏低达不到抗病毒指标的免疫耐受患者，中医药通过打破免疫耐受，为抗病毒治疗创造条件。目前我们采取的方法主要是自血疗法配合中药汤剂，但有效率较低，今后的研究除继续优化现有治疗方案外，将开展辨证选穴，充分发挥针灸在调节免疫方面的独特作用，从而提高有效率。