老年患者股骨头置换术麻醉350例临床分析

【摘要】 目的 观察CSEA在老年患者股骨头置换术中的临床效果。方法 对350例ASA为Ⅰ-Ⅱ级老年患者股骨头置换术的CSEA进行分析。结果 手术都在2 h内完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后两天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。结论 CSEA应用于老年人股骨头置换术，采用小剂量局麻药具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在 以下时对循环呼吸系统影响小，术后恢复快，并发症少等优点，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点，是一种比较适宜于老年人股骨头置换术的麻醉方法。

【关键词】老年;CSEA;腰麻;硬膜外麻醉;骨头置换术

人工股骨头置换术是老年患者的常见手术。以手术创伤大、出血多、刺激大为特点。鉴于老年人的生理变化，术前常合并呼吸、循环等系统疾病，故处理不当常可致低血压及术后并发症。又因老年人术前常合并慢性心肺疾病等，因此围手术期危险性较大。以往以硬膜外麻醉为主，近年来腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anaesthesia，CSEA)在临床上广泛应用[1,2]。本文对本院350例老年患者股骨头置换术的CSEA处理观察体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组350例老年患者，其中男161例，女189例。年龄63~85岁，体质量43~64 kg。均为外伤性骨折致股骨头坏死，ASA为Ⅰ-Ⅱ级。其中术前伴有房颤2例，糖尿病9例，轻中度高血压5例，均行内科治疗，使其达到手术容许范围内，择期手术。手术均为股骨头无菌性坏死实施人工股骨头置换。

1.2 麻醉方法 本组全部患者麻醉前常规禁食禁水，患者术前半时间肌肉注射鲁米那0.1 mg，阿托品0.5 mg或海俄辛0.3 mg。进入手术室后先建立一组静脉通道接血定安或贺斯，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、吸氧，再行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺进行中心静脉压(CVP)测量，对术中出血、输液进行评估，并可用于术中快速输液、输血，几例有高血压和房颤患者均行桡动脉穿刺，进行有创动脉压监测。取头稍高脚低位，患者摆侧卧位，患肢在下方，选择腰L2-3间隙进行穿刺，用直入法，有14例直入有困难改侧入法，到达硬膜外腔后用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后给予0.75%布比卡因1~1.3 ml加25%葡萄糖0.2~0.3 ml混合液，同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过变化调节麻醉平面控制麻醉平面不超过T8，待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。

2 结果

大部分患者出现一过性血压下降，但一般在20%以内只要加快输血定安或贺斯，必要时给予麻黄素8~10 mg即可。只有3例血压下降达30%左右，同时伴恶心呕吐、烦躁不安感，即快速输血定安或贺斯，同时静注多巴胺2 mg和进行CVP监测，经过上述处理各项生命体征尚平稳。2例房颤患者术中根据有创动脉压用0.9%生理盐水100 ml加多巴胺20 mg静脉点摘维持。需要用股水泥的患者在使用前常规静注地塞米松10 mg，同时血压要维持在一个较好的水平，在注入后有不同程度的血压下降、心率减慢，大部分只需加快输血定安、贺斯、红细胞即可，有4例血压下降20%以下，心率降至60次/min以下时还应给予多巴胺2 mg、阿托品0.3~0.5 mg等处理，生命体征尚平稳。手术都在2 h内完成，硬膜外腔一般不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后两天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。

3 讨论

老年人合并症多，循环储备能力差，对麻醉和手术的耐受能力明显下降，易发生循环抑制，表现为麻醉手术期间血压易波动，对物反应敏感。全麻虽在保持呼吸道通畅、氧合充分、易于呼吸管理等方面具优点，但老年人心血管储备能力下降，肝肾功能减退，对药物的代谢及清除减慢，易引起药物蓄积，导致苏醒延迟等并发症。

老年人由于各系统器官功能减退以及各种夹杂疾病，对麻醉和手术的耐受能力降低，麻醉风险明显增加，因此术前对病情进行全面评估、适当治疗十分必要[3]。本组患者术前均进行了全面的检查和治疗。如控制高血压、应用抗菌素及解痉药物控制呼吸系统感染、控制血糖、纠正电解质紊乱等以期提高患者对麻醉和手术的耐受力，从而降低并发症和死亡率[4]。

老年患者常伴有呼吸与循环系统疾病，患者全身情况差，术前必须重视：①改善全身营养状态，纠正严重贫血与低蛋白血症；②对有冠心病心绞痛、高血压病有心功能代偿不全者，应积极给予内科综合治疗；③高血压者应待血压控制在安全水平后再行手术，降压药可服至术前；④控制呼吸道感染；⑤有糖尿病者应给予胰岛素治疗，将血糖降至11 mmol/L内；⑥有电解质紊乱者，特别是低钾血症、低钠血症或脱水者应予纠正，否则麻醉对循环功能难以维护，且易发生心律紊乱。

椎管内麻醉方法中，最早应用的方式是腰麻，它操作简单、麻醉显效快、肌松好、麻醉效果确切。但因麻醉维持时间有限，不能满足较大手术以及常引起脊麻后头痛等并发症，而逐渐被硬膜外阻滞所取代。但硬膜外麻醉应用在老年人时，局麻药需要量个体差异大，尤其在较大剂量时平面扩散明显较年轻人广[5]，麻醉平面调节较为困难。

腰-硬联合麻醉(CSEA)正是集两者之所长、起效快速、肌松完善、平面易控制；根据手术时间需要可追加药物。CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下对循环呼吸干扰小，麻醉效果好，同时手术基本上在2 h内完成，一般不需要追加局麻药即可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，同时所需局麻药剂量很少，也减少了局麻药毒副反应的发生，并且术后恢复快，并发症少。由于CSEA的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访均无头痛并发症。这主要是25G笔尖式SA针为分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较少的圆点状，脑脊液外流较少，并且CSEA不受时间限制，根据手术需要任意延长麻醉时间，术后可行PCEA镇痛或治疗。

综上所述，CSEA应用于老年患者股骨头置换术有起效快，镇痛效果好，对循环系统干扰较小，是安全可靠的麻醉方法之一。

参 考 文 献

［1］ 贾真，朱平增，李作菊，等．腰麻-硬膜外联合麻醉的缺点的改良思路与方法国外医学.麻醉学与复苏分册，2003,24(1)：15-17.

［2］ Sutter PA，Gamulin Z，ForsterA．Comparison of continuous spinla and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients：a retrospective study．Anaesthesia，1989,44：47-51.

［3］ 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．人民卫生出版社,1997：824-862.

［4］ 谭武菊，满敏，宋振瑞．麻醉期间22例心跳骤停原因分析与处理．中国现代医学杂志,1999,9(10)：63.

［5］ 陈家骅．联合腰麻-硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较．中华麻醉学杂志，1999，19(6)：364.