危重病患者三种气管切开术比较

气管切开术是危重病患者常用的建立人工气道的方法。目前国内常用的气管切开术有传统气管切开术、经皮扩张气管切开术、经皮旋转气管切开术。三种方法手术操作不尽相同， 并发症的发生各有差异。毓璜顶医院ICU从2007年开始应用经皮旋转气管切开术，为减少其气管后壁损伤并发症，2009年对其进行改良，采用扩张+旋转结合的方法，取得很好效果，气管后壁损伤减少，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

毓璜顶医院ICU 2007-2011年气管切开患者114例，其中，传统气管切开术47例，男28例，女19例，年龄18～80岁， （47.3±26.6）岁；经皮旋转气管切开术33例，男19例，女14例，年龄20～79岁，（49.2±25.8）岁；经皮扩张+旋转气管切开术34例，男21例，女13例，年龄21～81岁，（49.8±26.7）岁。以重型颅脑外伤、脑血管意外、神经肌肉疾病、重症肺炎短期难以脱机、重度中毒、缺氧性脑病、COPD等疾病为主。三组患者的年龄及性别比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

传统气管切开术组由耳鼻喉科医师操作；经皮旋转气管切开术组及经皮扩张+旋转气管切开术组由ICU医师操作。术前均给予充分镇静。经皮旋转气管切开术组在手术前将气管插管退出至距门齿16～17 cm，充分暴露气道后局部消毒铺巾、局部麻醉，选择第2～3气管软骨环间隙作为穿刺点，穿刺成功后以穿刺点为中心作1.5～2 cm横切口，循穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，钝性分离皮下组织，应用旋转扩张器旋转至气管内。经皮扩张+旋转组以经皮旋转气管切开术组为基础，在应用旋转扩张器旋转之前，先应用专用扩张钳（使用前均经高压消毒，可重复使用）沿已置入气管内导丝对皮下至气管前壁组织进行扩张，再应用旋转扩张器旋转扩张至气管内，后两组患者在置入气管套管前，均经气管插管行纤维支气管镜检查，协助判断穿刺针进针深度及导丝方向、旋转扩张器深度等，并清除气道内过多分泌物及出血，之后退出旋转扩张器，置入气管套管并退出导丝，充好气囊，固定气管套管。在操作中，随时检查导丝能否在扩张器中自由滑动，以避免导丝受压弯折，同时穿刺和旋转扩张时略指向足端，使其尖端不直接对着气管后壁。

1.3 观察指标

观察记录手术操作时间、切口大小、出血量、气胸、皮下气肿、纵隔气肿、切口感染、气管后壁损伤、气管狭窄、拔管后切口愈合时间、切口疤痕大小、气管食管瘘等以及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料中的比较采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 三种气管切开术手术相关指标比较

经皮扩张+旋转气管切开组及经皮旋转气管切开组与传统气管切开组相比，手术时间短、手术切口小、对皮下软组织损伤小、术中出血量少、拔管后切口愈合时间短、愈合后瘢痕组织小（P

2.2 三种气管切开术并发症比较

经皮旋转气管切开组及经皮扩张+旋转气管切开组与传统气管切开组相比，皮下气肿、气胸、纵膈气肿、切口感染、气管狭窄等并发症明显减少，其中，传统手术组发生严重气胸1例，因影响氧合而行胸腔闭式引流术，气管食管瘘1例；皮下气肿8例，切口感染4例；而经皮扩张+旋转气管切开术组发生2例皮下气肿，经皮旋转气管切开术组出现1例皮下气肿，3 d左右自行吸收，无纵膈气肿及气胸，切口感染两组均为1例，经皮旋转气管切开术组气管后壁损伤3例，经皮扩张+旋转气管切开术组1例，与传统气管切开组相比，并发症总发生率明显减少，差异具有统计学意义（P

3 讨论

气管切开术是ICU常用的建立人工气道的方法，它使人工气道的长度缩短，减少呼吸功，发生人工气道痰痂阻塞的几率亦明显下降，有助于尽快脱机及加强气道管理，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后[1-3]；清醒患者口腔内去除气管插管后感觉更舒适。

传统气管切开术由于皮肤切口及皮下通道较大，损伤相对较大，术中、术后并发症较多，如出血量多、切口愈合时间长、切口感染发生率高等，因此有人推出了经皮扩张气管切开术，但操作不当，可能造成严重的气管前壁撕裂及气管黏膜脱落，形成活瓣阻塞气道，开展经皮扩张气管切开术初期我们有过一例患者出现此并发症，并因此改用经皮旋转气管切开术。为此，2001年德国RuSCH公司推出了经皮旋转气管切开术，主要优点是对气管前壁损伤变小，但不经扩张直接旋转置管，往往由于皮下脂肪及肌肉组织阻力过大，增加旋转难度及时间，操作不当，如向下用力过大可损伤气管后壁，为此笔者对其进行改良，联合应用经皮扩张+旋转术式，既能减少气管前壁撕裂风险，又能减少气管后壁损伤，而且手术时间更短，出血、气胸、切口感染等并发症两者大致相同。

两者与传统气管切开术相比，出血、气胸、创口感染等并发症明显减少，经皮旋转气管切开术及经皮扩张+旋转术在手术中只有少量出血，旋入扩张器后由于对周围组织的直接挤压作用出血往往自行停止。拔管后愈合时间更短，疤痕体积更小。气管后壁损伤是经皮旋转气管切开术较为突出的手术并发症，因此有学者强调经皮旋转气管切开术必须在纤维支气管镜指引下进行[4-5]。笔者在操作过程中有一人应用纤维支气管镜监测扩张器深度、导丝方向、套管位置等。本研究发现，经皮扩张+旋转术组气管后壁损伤的发生率较经皮旋转组明显减少，由于旋转前已进行了扩张，故手术时间更短，且无一例发生气管前壁撕裂，同时也避免了在旋转过程中使用蛮力，旋转同时并轻轻提拉扩张器，这样可以降低气管后壁损伤发生率[6]。

此外，本研究也发现，经皮旋转气管切开术及经皮扩张+旋转术的其他并发症，如皮下气肿、纵隔气肿等也较传统手术组明显减少，差异具有统计学意义。切口感染发生率高考虑与周围组织不能紧贴气管套管，套管周围组织与空气接触面大、气管套管囊上分泌物外溢而使感染几率增加有关；常规手术组发生一例气管食管瘘，经皮旋转气管切开术组及经皮扩张+旋转术组无此并发症。经皮扩张+旋转气管切开术与单纯经皮旋转切开术及传统气管切开术相比，具有操作简单、快速、创伤小、并发症少、横行小切口使拔除气切套管后切口愈合好、瘢痕小等优点，值得在危重病患者中推广应用。但在下列情况仍应首先考虑传统气管切开术：儿童、有颈部血管畸形、颈部粗短肥胖、颈部感染及恶性病变、颈部标志不明确者、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等[7]。

参考文献

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[6] Neel Sengupta，BSc （Hons），MBBS，et al.Twenty Months' Routine Use of a New Percutaneous Tracheostomy Set Using Controlled Rotating Dilation[J].Anesth Analg，2004，99（2）：188-192.

[7] 力，李强，王义荣，等.经皮扩张气管造口术23例[J].中华急诊医学杂志， 2003， 12（4）：269.

（收稿日期：2012-04-19）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.025

作者单位：264000 山东省烟台，毓璜顶医院重症医学科

通信作者：高艳玲，Email：

中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12

P1389-P1391