危重患者气管置管12例报告

2001年6月至２００6年7月，本院对127例危重患者行气管置管，操作过程中因处置和护理不当而致失误12例(9．4%)。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 127例气管置管术中，男85例，女42例；年龄6~87岁。置管时间

1．2 置管方法 76例患者先给予面罩式人工气道通气(无创通气),但由于均达不到理想效果或病情继续恶化,在30 min~6 h改为经鼻或口气管插管。44例经口插管或鼻腔插管。12例因只管失误进行了气管切开。经鼻或气管插管均采用纤支镜引导的插管方法,内径男7．5~8．5 mm,女7．0~7．5 mm。经口或鼻插入,先将气管镜插入声门下2~3 cm,注入2%利多卡因2~4 ml,然后沿纤维支气管镜送入导管至气管内,在隆突上2~4 cm处,气囊充气固定插管,同时尽快清除呼吸道分泌物,并进行机械通气。

2 原因分析

鼻或咽部出血1例；一侧肺不张2例；气管导管脱出2例；导管堵塞1例；套管缚带松紧失度1例；气管插管与吸痰不配套3例；上呼吸道感染2例。

3 讨论

3．1 鼻或咽部出血 原因：①操作生硬、不熟练造成患者鼻、口腔及咽喉部或气管黏膜损伤，导致出血;②缺乏有效镇静，患者挣扎不能配合，用喉镜硬撬口腔，造成牙齿脱落，喉镜进入口腔的损伤黏膜;③显露声门不够充分，盲目插管，气管导管损伤咽喉部黏膜;④吸痰负压失度：吸痰负压太小吸不出痰液；吸痰负压过大会吸破气管黏膜。措施：对昏迷不深且不能配合患者，可给肌松剂卡肌宁或地西泮等处理，待下颌关节肌肉松弛后再插管，肩下垫枕，头后仰过伸，以便显露声门，动作要轻柔。

3．2 一侧肺不张 原因：气管导管插入深度掌握不准确，插入太深进入一侧支气管，多见于插入右侧支气管，连接呼吸机机械通气后只有一侧肺部通气，导致另一侧肺不张。措施：①气管导管在中切牙的刻度:成人一般为19~23 cm，此时气囊充气恰好封闭气道。通气时听声门是否有气流，以确定密封效果。当调整气管导管至合适的深度后，记录并保持这一刻度;②气管导管的位置:在明视插管时成人一般在套囊全部进入声门后再进2 cm，挤压外部的导管套囊，在颈部胸n上窝内可触及套囊的波动;③导管斜口II的位置:原则上位于气管隆突的上方3~5 cm，人工通气时胸廓起伏并对称。听诊两侧呼吸音正常并对称;血氧饱和度正常或明显上升[2]。

3．3 气管导管脱出 原因：气管插管固定不牢或昏迷患者燥动时头部大幅度活动，致气管导管固定不牢。措施：对于燥动患者可适当给予镇静药物。导管用“工”字形胶布固定，上面一半缠绕导管，下面一半黏附鼻唇部。

3．4 气道阻塞 原因：危重患者大多使用呼吸机，由于气道内气流量大，水分蒸发快，痰液黏稠干涸结痂，易附着在管壁上．若不能及时吸除，痰痂逐层加厚，管腔逐渐缩小；另外，气道出血形成血凝块或气管导管套囊过分膨胀，囊疝形成都可导致气道堵塞引起通气障碍。

措施：要充分湿化气道，每0．5 h向导管内注入生理盐水３~５ ml，同时要定时翻身，叩背，吸痰。吸痰时，吸痰管要伸过气管导管前开口处３~５ cm，如出现伸不过去时，极有可能是痰痂附着管腔内壁而狭窄或有血块痰栓；要冲水吸痰，使其通畅、若吸痰管不能通过，颈前触及丘形膨出，要怀疑导管套囊过分膨胀形成囊疝堵塞气道可能。先从套囊管抽吸气体，使囊球缩小，多可奏效。

3．5 气管切开套管缚带松紧失度 原因：缚带过紧、过细，会嵌入皮下，压迫颈部静脉影响其回流；缚带过松则会发生套管脱出，特别是肥胖、颈短患者，高枕，吸痰或咳嗽时气管套管易脱出。若气管刚切开，末形成窦道，套管脱出后很难复位，造成严重后果。措施：缚带一定要结死扣，松紧度以通过一指为度，气管切开一周内不要轻易更换外套管。

3．6 气管插管与吸痰不配套 原因：吸痰管太粗，不易通过导管。吸痰管太细，太软易因负压挤扁或被痰块堵塞。措施：应选用粗细适中，软硬合适，长度必须长于气管导管的吸痰管。吸痰管外径应占气管导管内径的2/3。

参考文献

［1］ 周维忠,郭庆章.气管插管术在急救中的应用.中国危重病急救医学，2003,15（5）：264.

［2］ 杨军,刘敏.判断气管插管位置的方法探.中国危重病急救医学，2004,16（11）：663.