超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管与传统穿刺置管应用效果比较

[摘要] 目的 比较超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管与传统穿刺置管的应用效果。 方法 选择沈阳医学院附属中心医院2010年6月～2013年12月门诊或住院需要进行PICC置管的患者280例，随机分为两组，各140例。研究组患者采用超声引导下改良Seldinger技术经上臂行PICC置管，对照组患者采用传统穿刺方法进行PICC置管。观察两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、总置管成功率，观察贵要静脉使用情况、置管后导管末端位置及相关并发症情况。 结果 研究组一次穿刺成功率、一次置管成功率及总置管成功率明显高于对照组（99.3%、97.8%、99.3%比80.0%、77.8%、88.6%），组间比较差异均有统计学意义（χ2=6.395、6.843、4.283，P < 0.05）。两组穿刺静脉及导管末端位置比较差异有统计学意义（χ2=7.209、4.375，P < 0.05）。研究组导管留置时间长于对照组[（162±20）d比（124±17）d]，差异有统计学意义（t=5.794，P < 0.05）。研究组静脉炎、静脉血栓、周围组织损伤发生率明显低于对照组（P < 0.05），两组穿刺点渗血、导管相关感染发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管可有效提高穿刺及置管成功率，且导管异位及穿刺相关并发症发生率明显降低，安全性较高，值得推广应用。

[关键词] 超声引导；改良Seldinger技术；经外周静脉置入中心静脉导管；静脉穿刺

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0050-05

[Abstract] Objective To compare the effect of ultrasound-guided peripherally inserted central catheter （PICC） under modified Seldinger technique and traditional PICC. Methods 280 cases of outpatients and inpatients required PICC in Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from June 2010 to December 2013 were randomly divided into two groups， each of 140 cases. Patients of study group were given ultrasound-guided PICC on upper arm under modified Seldinger technique， and patients in control group were given traditional PICC. One time puncture success rate， one time catheter success rate， total catheter success rate， the usage condition of basilic vein， tip position of catheter， and related complications of two groups were observed and compared. Results The one time puncture success rate， one time catheter success rate， total catheter success rate of study group were significantly higher than those of control group （99.3%， 97.8%， 99.3% vs 80.0%， 77.8%， 88.6%）， the differences between the two groups were statistically significant （χ2=6.395， 6.843，4.283， P < 0.05）. The usage condition of puncture veins and tip position of catheter were compared between the two groups， the differences were statistically significant （χ2=7.209， 4.375， P < 0.05）. Catheter indwelling time of study group was longer than the control group [（162±20） d vs （124±17） d] （t=5.794， P < 0.05）. The occurrence rates of phlebitis， venous thrombosis， peripheral tissue damage of study group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）， occurrence rates of puncture point bleeding， catheter-related infection between the two groups had no significantly different （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided PICC under modified Seldinger technique can effectively improve the success rate of puncture and catheterization， reduce the incidence of catheter-related complications and ectopic catheter， had high security， which should be widely applied.

[Key words] Ultrasound guidance； Modified Seldinger technique； Peripherally inserted central catheter； Venipuncture

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3处。PICC主要用于需长期静脉治疗、需要输注刺激性化疗药物或高浓度营养物质的患者，可减少频繁的静脉穿刺给患者带来痛苦[1]。但是传统PICC置管采用肉眼观察，在肘窝或肘下静脉进行盲穿，但是该方法定位不准确，一次穿刺成功率较低，常需要反复穿刺，给患者造成损伤，并容易引起穿刺相关并发症[2]，尤其血管条件较差的患者穿刺置管比较困难，限制了PICC的临床应用。改良Seldinger技术使穿刺部位由肘窝下部上移至上臂，减轻了传统肘部以下置管造成的患者不适，更为重要的是Seldinger技术可以有效减轻穿刺对血管的损伤[3]。而超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管具有定位准确、穿刺成功率高、对血管及组织损伤小等优点，是近年来临床逐渐开展的新的PICC置管技术[4]。本文选择沈阳医学院附属中心医院（以下简称“我院”）需要进行PICC置管的患者，分别行传统穿刺置管及超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管，比较其应用效果及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年6月～2013年12月门诊或住院需要进行PICC置管的患者280例，患者均需要长期静脉营养支持、长期化疗或需要多次静脉穿刺输液，全部患者均意识清晰，排除凝血功能异常、皮肤病或穿刺部位有静脉炎者。患者均签署对PICC置管知情同意书，全部患者随机分为研究组和对照组，各140例。对照组中，男62例，女78例；年龄36～72岁，平均（53.7±10.5）岁；原发病：乳腺癌32例，肺癌30例，胃癌26例，结直肠癌22例，脑梗死14例，脑出血10例，其他6例。研究组中，男65例，女75例；年龄40～75岁，平均（54.2±9.5）岁；原发病：乳腺癌35例，肺癌27例，胃癌24例，结直肠癌20例，脑梗死17例，脑出血9例，其他8例。两组患者性别、年龄、原发病等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统穿刺PICC置管，具体如下：①患者取平卧位，拟行穿刺的手臂外展90°，评估患者血管情况，选择正中静脉、头静脉等，确定穿刺点。②测定PICC置入的长度，以穿刺点至胸锁关节以后向下至第三肋间的长度为PICC导管置入长度[5]。③皮肤消毒，戴无菌手套，患者臂下铺无菌巾，以穿刺点为中心，碘伏棉球螺旋式消毒上下各10 cm，左右到臂缘，消毒3次；更换无菌手套，铺无菌治疗巾，用生理盐水预冲导管、连接器、肝素帽及穿刺针，导管浸入生理盐水中；铺孔巾，暴露预定穿刺部位，由助手在距离预定穿刺点12 cm左右扎止血带，以充盈血管。④持穿刺针以15°～30°沿血管走行进针，穿刺成功见回血后，继续平行进针5 mm，然后保持穿刺针位置，推进插管鞘。⑤松开止血带后，左手按压穿刺点上方，右手退出针芯，固定插管鞘，将导管插入插管鞘，缓慢推进导管至所需长度。⑥回撤插管鞘，注入生理盐水，固定导管，加压包扎。⑦胸部X线检查，以确认导管位置。

1.2.2 研究组 采用美国巴德公司site-kite 5Tm超声引导系统，Seldinger穿刺套件、导针器套件，4F三向瓣膜式PICC。①患者取平卧位，扎止血带，超声探头扫查肘关节上血管横断面，明确肘静脉位置、血管至表皮距离、血流及血管宽度情况，优先选择贵要静脉为穿刺血管，并在穿刺点进行标记。②PICC置入长度测量、穿刺手臂消毒铺巾等穿刺前准备同对照组一致。③局部麻醉后，根据超声提示决定穿刺方向、进针角度和深度，穿刺完成见回血后，分离穿刺针及探头导针器；左手稳定穿刺针，右手置入导丝；扩皮刀钝性分离皮肤至0.3 cm小口，然后沿导丝送入置管鞘；撤出导丝和扩张器，保留置管鞘；沿置管鞘置入导管至测定长度，撤出置管鞘，注入生理盐水，固定导管，加压包扎。④超声定位颈内静脉内无强回声点后行胸部X线检查，以确认导管位置。

1.3 观察指标

观察两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、总置管成功率，统计贵要静脉使用情况，观察置管后导管末端位置，记录患者导管留置时间及并发症情况，主要包括静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗血及导管相关感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher确切概率法和χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺、置管成功率的比较

研究组一次穿刺成功139例，两次穿刺成功1例；对照组一次穿刺成功112例，两次穿刺成功20例，三次穿刺成功8例；研究组一次穿刺成功率明显高于对照组（P < 0.05）。研究组一次置管成功137例，对照组一次置管成功109例，研究组一次置管成功率明显高于对照组（P < 0.05）。研究组总置管成功139例，置管失败1例；对照组总置管成功124例，置管失败16例；研究组总置管成功率明显高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05），见表1。

3 讨论

3.1 PICC的适应证、禁忌证

PICC是经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的中心静脉导管。目前PICC在临床开展比较广泛，主要适用于需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者，需要输注刺激性药物的患者，以及需要输注高渗性或黏稠性液体的患者（如胃肠外营养液、脂肪乳等）。PICC的禁忌证：①缺乏外周静脉通路（无合适的穿刺血管）；②穿刺部位有感染和损伤；③插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史；④接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧；⑤上腔静脉综合征；⑥有严重的出血性疾病；⑦患者顺应性差。

3.2 传统PICC置管的优缺点

鉴于PICC在静脉用药或输液方面的方便性，目前PICC在临床开展十分广泛，尤其是对于需要长期静脉用药的患者，在治疗初期就应该考虑行PICC置管。如需要长期输注刺激性化疗药物的肿瘤患者，PICC对避免反复穿刺引起的血管损伤、提高患者用药舒适度、保证治疗顺利进行、提高患者生存质量有重要意义。PICC穿刺置管可避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症（如气胸、血气胸），减少频繁的静脉穿刺给患者带来痛苦，有效保护患者外周静脉，操作方便，可在患者床旁进行，留置时间长，感染率低[6-7]。但是传统PICC置管采用肘窝及肘下静脉肉眼或直视下穿刺，一次穿刺成功率不高，为65%～90%，常需要多次反复穿刺，本文对照组患者一次穿刺成功率为80%，与文献报道相符[8]。传统PICC穿刺皮肤潜行后直刺血管，另外穿刺的难度及反复性增加，容易造成血管内膜损伤，导致静脉炎、静脉血栓发病率增加[9]。PICC传统方法穿刺是应用套管穿刺针在肘下或肘窝处直接穿刺，穿刺成功后撤出针芯，从套管内送入导管，该方法有一定的限制性，对于肘部血管条件差的患者（如肥胖、水肿等），传统PICC穿刺置管成功率较低。此外，传统PICC置管穿刺部位在肘部关节活动处，肘关节活动受限，容易发生机械性静脉炎[10]，且穿刺点容易受汗液刺激，患者舒适度较低。随着PICC在临床大量应用，传统置管模式的不足也得到凸显，穿刺、置管成功率低是其主要不足，近年来随着医学影像技术的进步，临床开始尝试在超声引导下进行穿刺置管，以提高其准确性和成功率。

3.3 超声引导下改良Seldinger技术的优势

改良Seldinger技术使穿刺部位由肘窝下部上移至上臂，一般在肘关节以上3～5 cm，患者日常活动中关节活动不受影响，避免了传统肘部置管造成的患者不适，也提高了带管的稳定性，为长期带管患者生活带来方便[11]。Seldinger技术使用穿刺针较细，进行刀片扩皮时进行局部麻醉，穿刺置管过程中患者基本没有疼痛感，舒适度较高。超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管可直接观察肘上血管的解剖结构，选择最佳穿刺血管，明确穿刺的角度、深度及导管走行方向，穿刺成功率及置管成功率均较高[12]。改良Seldinger技术行PICC置管首选贵要静脉为穿刺血管，该血管较直，且静脉瓣较少[13]，加之超声引导穿刺针的走行及方向，可有效减少血管内膜的损伤。对于部分外周血管条件差、无法常规静脉穿刺的患者，超声引导改良Seldinger技术通过可视界面能及时置入PICC导管，建立有效的静脉通道，为患者及时救治或完成长期多疗程治疗提供了机会[14-15]。

3.4 传统及超声引导改良Seldinger技术PICC置管的比较

静脉炎、静脉血栓、穿刺点渗血、周围组织损伤是PICC置管常见的并发症，其中静脉血栓最为危险，一般发生在置管后的2～8周[15]，血栓脱落后堵塞重要血管，可危及患者生命。静脉炎则是PICC置管最常见的并发症，文献报道显示其发生率为3%～10%，且多发生在置管后1周内[16-18]。血管壁的损伤是导致血栓或静脉炎的主要原因，超声引导下改良Seldinger技术行PICC，可明确显示静脉走行、位置，避免误穿、穿透血管及多次穿刺，减少血管损伤，从而降低静脉血栓、静脉炎的发生率，提高穿刺安全性[19]。穿刺点渗血和周围组织损伤多是由于穿刺点在肘部、患者活动、出汗或多次穿刺引起[20-22]，而改良Seldinger技术将穿刺点移至上肢，并且超声引导下一次穿刺成功率高，可有效避免上述问题。

本文结果显示，研究组静脉炎、静脉血栓、周围组织损伤发生率明显低于对照组，导管留置时间长于对照组，提示其使用安全性及持续性均较高。另外研究组采用超声引导改良Seldinger技术PICC置管，结果显示患者一次穿刺成功率为99.3%，一次置管成功率为97.8%，总置管成功率为99.3%，均明显高于对照组，与相关文献报道相符[23-25]。提示超声引导改良Seldinger技术下行PICC在穿刺及置管成功方面有明显优势。另外，研究组98.6%的患者导管末端位于上腔静脉内，对照组仅为87.9%，可见其导管异位率较低。

综上所述，本研究认为超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管可有效提高穿刺及置管成功率，且相关并发症发生率明显降低，安全性较高，值得推广应用。

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（收稿日期：2014-05-28 本文编辑：程 铭）