县域医联体应先行

自2013年1月全国卫生工作会议召开以来，医联体迅速成为医改热词。

按照原卫生部部长陈竺的解读，医联体的理想状态是，按照区域卫生规划，将同个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由两家大型公立医院联合若干家二级医院和社区卫生服务中心组成。

在全国卫生工作会议的分组讨论中，他还号召部管医院带头组建医联体，在战略层面上引领公立医院改革。

国家层面的改革路径选择旦明朗，全国各地都闻风而动。无论是实践多年的区域集团化或医疗协同模式，还是近两年的初步探索，都被冠以医联体的名目，包装上市。

尽管在各地推举的模式中，成功案例不少，可复制者却不多。

在大多数的成功案例中，特殊的历史背景、政风民情，以及出色的改革者，在医联体的形成和发展过程中发挥了决定性作用。因此，其他地区只能望其项背，简单复制；决策者更难从中圈出较为固定的医联体样本，在全国推广。

不仅如此，医联体的形成和发展，还存在诸多阻力。

以座城市中典型的“3+2+1”式医联体的构建为例，首先，要使各级医疗机构都有动力结成同盟关系；其次，医联体中各方的利益应该协调统一，不能使其成为大型医院加强垄断性的手段；第三，建立医联体的主要目的是使医疗资源结构优化，而医联体内优化结构的过程，其实是

场痛苦的利益关系重构。如果结成以资产为纽带的紧密型医疗体，医联体内各级医院还需与相应的主管部门脱钩，更涉及体制改革和政府权力重塑的问题。

可以说，构建城市医联体是场牵涉多方利益的改革，成败难料。

然而，如果将改革的目光下沉，上述很多难以解决的问题，在县域医联体的建立过程中，却能悄然化解。而且，浙江、海南等很多省份已经成功试点的县乡村医疗卫生体化改革，也为县域内医疗资源，特别是人才的统管理和自由流转，提供了有益经验。而这正是医联体形成的必要条件。

当前业界普遍对医疗保险推动医联体形成充满期待。在县域内，医疗保险以新农合为主，医疗服务的病种也较为单纯，更易通过支付方式改革推动医联体的形成和患者有序就医。

从需方角度考量，县域患者到城市大医院就医，成本更高，经济压力也更大。他们较为容易被较好的诊疗服务吸引，留在当地就医。但将城市患者吸引到社区卫生服务中心，阻止他们到家门口的大型医院就医，则困难重重。

如果县域医疗机构能够通过医联体的构建，同心协力，实现将90%的患者留在县域内就医的改革目标，即便城市患者就医无序，还是可以有效缓解城市大型公立医院的压力，将他们拉回良性发展的轨道。

船小好调头。一旦县域医联体改革取得突破，在不久的将来，它很可能成为基本医疗健康服务的综合体，实现医疗服务向健康服务的战略性转型。