实践县镇卫生一体化

尽管还面临一定的困难，但卫生管理县镇一体化改革的下一步方向必然是医疗联合体。

2010年始，陕西省确定在西安市阎良区等46个县区试点县镇一体化管理，并印发了（《关于卫生管理县镇一体化改革试点工作的指导意见》，把县镇两级医疗卫生机构连为一体，将县级医院的品牌、技术、服务延伸到农村，把优秀医务人员稳定在基层，促进分级诊疗和双向转诊，实现纵向联动、资源共享、共同发展。截至目前，全省104个涉农县区均推行了县镇一体化管理。

县镇一体化管理的主要做法是“三个统一、三个不变”。即县镇医疗卫生机构的人员、财务财产、医疗业务由县级医院统一管理，县镇医疗卫生机构的机构设置和行政建制不变、镇卫生院承担公共卫生服务的职能和任务不变、财政投入供给机制不变。

乡镇卫生院科室划归县级医院相应科室，人员轮转由科主任决定，业务发展、收支核算、绩效考核坚持统一管理，收入分配坚持向乡镇卫生院、临床一线、业务骨干、优秀管理者倾斜，合理拉开收入差距。

在此框架下，县级医院的医务人员手把手地培养基层专业技术人员，激活了乡镇卫生院的现有资源；县级医院的职能科室负责对乡镇卫生院医务人员进行医疗法律法规、医疗安全、病历规范、院内控感及各项操作规范的培训。各临床科室主任及业务骨干定期轮流去卫生院进行巡诊。县区妇幼保健院为乡镇中心卫生院建立了儿童保健门诊。疾病预防控制、卫生监督等机构也把工作重心下移，对基本公共卫生项目进行指导和帮助；县区中医院为卫生院配置中医诊治设备，推广针灸、推拿、牵引、熏蒸、火罐等10项中医药适宜技术。

与此同时，各县级政府加大资金投入力度，率先完成一体化卫生院基础设施建设和设备配置。

通过近三年的努力，农村卫生服务网络逐步完善，试点乡镇卫生院门诊、住院人次和业务收入显著提高，住院次均费用、个人自付费用和药品费用明显下降。

当前，陕西省的县镇卫生一体化改革仍面临一些问题。首先，在一些乡镇卫生院数量过多的县区，县级医院无法照顾到所有的乡镇卫生机构。

其次，由于乡镇卫生院人员业务能力有限，难以胜任县级医院的工作；县级医院的医务人员受科室分设过细的限制，也难以承担起全科医生的职责；加之受人员编制、工资核算等体制机制的影响，目前难以做到县镇人员的一体化管理。

第三，国家对二级以上医疗机构和乡镇卫生院所能开展的诊疗科目，在技术准入方面有严格要求，又受到设备和检查手段等因素影响，业务上的协同促进作用与最初设想尚存差距。

第四，缺乏以核心利益为纽带的联系制度。县级医院付出了技术、人力和管理等成本，但受医保制度、收费标准等约束，难以得到与付出相一致的收益。乡镇卫生院则感到在绩效考核、收益分配等方面的独立性缺失。

尽管还面临一定的困难，但卫生管理县镇一体化改革的下一步方向必然是医疗联合体。未来的改革应按法人不变、资源共享、统筹发展、循序渐进的原则，消除影响一体化改革推进的诸多体制机制性因素，形成由市一县一乡的纵向三级联合体和责任共同体。