糖尿病足的临床检查及治疗

[关键词]糖尿病足；检查；治疗

[中图分类号]R587.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-166-02

糖尿病足是发生于糖尿病患者的足部和腿部组织破坏的一种病理状态，这种状态可以导致感染、残疾和截肢。糖尿病足最常见的是溃疡和坏疽。在病因学上可以是神经性的和（或）缺血性的。糖尿病足的及早发现和治疗非常重要。下面分别予以介绍：

1 临床病史及检查

1.1 神经性病变的检查

大多数患者症状比较隐匿，但具有高度发生糖尿病足溃疡的危险性，临床检查要特别注意这些高危患者。首先认真检查足部，包括承受压力的突起部分（足跟、跖骨头）、足趾之间、足与腿部的动脉搏动。检查患者有无神经病变（踝反射、针刺觉、轻触觉、振动觉）。可利用直径不同的细尼龙丝来检查触觉。缺乏触觉的患者发生足溃疡的可能性很大。其次应该检查鞋子内有无异物。从鞋子可以看出患者有无足部的压力异常或其他问题。典型的溃疡发生于足部的压力承受位置，特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝，溃疡可以埋在胼胝内。神经性溃疡者可伴有其他特征性改变，如Charcot关节病、足部皮温高、皮肤干燥或静脉膨胀、针刺感下降、振动感下降和踝反射消失等。临床上一般不需要特殊的设备来确定有无神经病变。定量实验包括使用尼龙丝来测定轻触觉；温度觉测定；震动觉测定；电生理测定。

1.2 缺血性病变的检查

对于所有伴足溃疡的患者，均应认真检查其周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者也要如此。患者可伴有典型的腓肠肌、股四头肌或臀部肌肉的间歇性疼痛，可发生休息时疼痛，且可在夜间加重，有时难以与神经性疼痛区别，这说明病情在恶化，局部缺血在加重。这些症状也可以不明显，为一般患者所忽视。检查可见足部苍白或发紫。发紫的原因是缺氧导致皮肤毛细血管扩张。休息时疼痛，有时可伴有针刺觉异常。皮肤常发凉，有营养不良的改变，如：毳毛缺失，趾甲萎缩。足背动脉甚至腿部动脉搏动减弱或消失。神经性病变的足动脉搏动是正常的。进一步检查包括：①多普勒超声检查下肢和足部动脉；②测定踝-肱动脉血压指数，计算方法为：踝动脉压/肱动脉压，正常比值>1.0，

1.3 糖尿病足溃疡合并感染的检查

局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其是神经性病变的糖尿病足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡时，如发现窦道并探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本做细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。X线平片可发现局部组织内的气体，提示深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，表明有骨髓炎的可能。

2 糖尿病足的治疗

2.1 治疗糖尿病

2.1.1 一般治疗 对患者及其家属进行宣传教育，让患者了解糖尿病的有关基本知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的早期识别及处理等。保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适当体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞储备功能。

2.1.2 药物治疗将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢体缺血症发生、发展的基础，因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素。

2.2 控制感染

糖尿病性缺血的肢体，一旦遭受感染常引起广泛的坏疽，且病情发展迅速，出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至生命。因此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要。根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物，且要适时、足量和综合用药。需注意，由于糖尿病患者合并感染不易控制，所致坏疽发展迅速，故一开始就应选用强力有效的抗生素，而不可逐步升级。但抗生素不能代替手术治疗。一旦感染就应果断、适时和充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。切开引流宁早勿晚，只有通畅引流才能控制感染。

2.3 改善末梢神经功能障碍

可用传统的神经营养药，如维生素B1、B6、B12、阿米替林、奋乃静、酰胺咪嗪等，可使神经痛缓解。局部皮下注射胰岛素对神经病变和疼痛可能有所疗效。改善肢体的微循环是治疗神经病变的基础。对足灼热综合征可用阿司匹林、扑尔敏和清热凉血的中药治疗。

2.4 改善肢体血液循环

由微血管和低位动脉病变引起的缺血，药物是主要的治疗方法。扩张血管、抗血小板和降低血黏度的药物都可应用，可以单独或联合用药。对于有血液高凝状态的患者，也可用抗凝剂和溶栓剂。常用的药物有：前列腺素、抗栓酶、中药。

2.5 手术治疗糖尿病足

2.5.1 下肢血流重建有两大类方法，即手术治疗和介入治疗。外科手术治疗方法主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术。介入治疗主要用于大、中动脉的病变，一般是球囊扩张术及支架置入术。

2.5.2 截肢术在欧美国家，因糖尿病足导致的截肢占非创伤性截肢病例的35%~50%，目前糖尿病末梢神经和血管病变尚不能彻底预防，应加强患者的自我防护意识，主动进行足部护理，尽量避免截肢。

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（收稿日期：2007-09-01）