老年肺结核合并肺源性心脏病临床分析

摘 要 目的:通过对老年肺结核合并肺心病的临床分析,探讨合并有肺心病的老年肺结核特点及改进防治措施。方法:对168例患者临床表现、实验室检查及治疗措施进行分析。结果:合并肺心病的肺结核老年患者以慢性支气管炎最常见(80%)。死因主要为呼吸衰竭、心力衰竭。发热多以低热为主,中性粒细胞多增高达76%,咳嗽多为带有白色黏液痰为主,胸片以斑片状影及纤维条索影多见达85%,常合并电解质紊乱、呼吸困难、肝功能损害及上消化道病变。结论:老年肺结核合并肺心病是慢性病理过程的结果,常合并多脏器功能改变,除常规抗结核、抗感染、止咳祛痰外,强心及加强营养有助增强疗效。

关键词 肺结核 肺心病 慢支 肺气肿

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.023

资料与方法

2001年10月～2008年10月收治老年肺结核合并肺心病患者168例,男118例(70%),女50例;年龄60～85岁,年均72岁;病史3～50年,平均约10年;有长期吸烟者110例(65%),合并慢支肺气肿142例(85%),支气管哮喘9例,混合性肺病15例。

临床表现:咳嗽168例(100%),白黏痰120例(71%),黄浓痰48例(29%);体温升高者109例;气促143例,伴呼吸困难38例,肺部湿音159例,干音87例;双下肢浮肿72例;颈静脉怒张81例;肋下触及肝肿大者102例;意识障碍56例;心房纤颤59例。

实验室检查:WBC≥10×109/L者98例,N≥0.75者132例,低钠63例,低钾41例,低氯38例,呼酸12例,呼酸合并代酸22例,GPT升高者58例。X线见大片致密阴影30例,斑片状条索状阴影168例,肺纹理增粗模糊148例,肺透亮度增加30例,合并空洞18例,病灶囊性扩张6例。ECG中心房纤颤59例,心肌缺血148例,右室肥大者168例。

合并脏器损害:肝功能损害58例,肾功能损害42例,心肌酶谱异常18例,冠心病63例,肾炎72例,上消化道出血12例,肺心病失代偿期82例,大咯血9例,合并轻度呼吸衰竭21例,中度呼吸衰竭38例,肺性脑病18例。

转归:好转出院152例,死亡16例。死亡多因为呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病及大咯血。

讨 论

肺结核仍然是新世纪危害人类健康的主要传染病。肺结核是结核杆菌侵入人体肺组织引起肺组织的炎性改变,而肺心病是慢性支气管炎肺气肿其他胸部疾病肺血管病变引起的心脏病,主要病理改变为肺动脉高压、右心室增大至右心功能不全。老年肺结核患者免疫功能下降,抵抗力下降,容易引起老年人肺部感染及病情加重。而肺心病患者亦同样可以引发肺结核病的发展,故2种病症合并时可相互加重、相互促进。我国肺结核与肺心病都具高发率,而肺心病更为老年肺结核患者最多见的并发症,老年肺结核患者病死率亦较高,更多原因是因为这些患者多伴有肺心病而至呼吸衰竭死亡[1]。老年肺结核合并肺心病的患者呼吸功能进一步减弱,心力衰竭、肾功能衰竭及肺性脑病等多脏器衰竭更易发生。

我们收治的168例患者中长期吸烟者132例(78.0%),说明长期吸烟会降低肺的功能更易发生肺结核及肺心病,故戒烟对降低肺结核、肺心病及两病合并有肯定的意义。

老年肺结核合并肺心病多呈渐进型发展,临床表现不典型,但病情多因感染而反复发作加重,易合并多脏器损害。咳嗽、肺部湿性音为主要症状和体征,痰以白黏痰多见,感染较重时痰可为黄色脓性。发热多以低中度为主,感染较重时也可高热,多数患者白细胞不高,但多数患者中性粒细胞增高。X线胸片以肺纹理增粗模糊,斑片壮阴影及条索状阴影多见。这与肺结核合并肺心病患者病程长,肺结构形态退型性变,肺功能减退,合并多种基础疾病如糖尿病、冠心病等,机体免疫功能下降对炎症反应不敏感以及老年人肺部感染以革兰阴性菌、厌氧菌为主等因素有重大关系[2,3]。因此要认识到老年肺结核合并肺心病病情的危重性,选用对革兰阴性菌、厌氧菌有效的抗生素可以提高疗效。

老年结核病合并肺心病因胃肠瘀血、进食减少及强心利尿剂使用及抗结核药的使用引起胃肠反应,临床多见电解质紊乱,尤以低钾、低氯、低钠多见,意识障碍56例中50例出现电解质紊乱以及酸碱失衡。有研究指出老年心力衰竭易合并低钠血症,死亡率高,因此肺结核合并肺心病患者更应及时检测血浆渗透压及电解质,不易过多限盐,特别是在使用利尿剂的患者,以防止低钠血症的发生,降低死亡率[4]。

我们收治的病例中,合并有冠心病的不少,而且随着年龄增长冠心病发病率更高,但往往无典型的心绞痛症状,有时仅有胸闷,故对此类患者要及时监测心电图,以免漏诊,造成治疗不便。肺心病患者伴心功能不全可导致肝肠瘀血及肺结核患者服用大量的抗结核药可以增加肝脏的负担造成肝损。因为,此类药物及抗感染使用的抗生素在肝脏解毒易引起肝损,轻者仅有GPT增高,重者可发生肝坏死[5],说明在治疗肺结核合并肺心病患者时要及时检测肝功能,适当使用护肝药,以确保抗感染、抗结核治疗的顺利进行。同样,大剂量抗结核及抗炎亦增加肾脏的排泄负担,加上肺心病患者血液循环障碍,肾功能也不同程度的受损,要求我们在治疗此类患者的同时加用改善肾功能的药物有助于患者的治疗。

肺结核合并肺心病是一个综合性病症,在治疗过程中必须在保证心肺功能基本正常的情况下抗结核治疗,同时在保证肝、肾功能正常及电解质平衡的前提下及控制感染的基础上进行抗结核治疗,才能有效地控制疾病的发展,同时应加强营养治疗及增加免疫功能治疗,才能达到使患者更好的好转与治愈的目的。

参考文献

1 王晓平,何会星,王厚东.46例老年肺心病病理与临床对比分析.中华结核与呼吸杂志,1997,20:228.

2 戴自英.实用内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,1993:1192-1198.

3 严碧涯,端木宏谨.结核病学.北京:人民卫生出版社,2003:150.

4 赵鸣武,顾国忠.慢性阻塞性肺部疾病患者细菌感染的临床观察.中华结核与呼吸杂志,1999,2:2.

5 吴家琪,翟介明.我国肺部感染的临床和研究现状与展望.中华结核与呼吸杂志,1999,8:18.