冠心病外科治疗

手术及相关问题

（1）手术适应症［1］：①有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，及药物治疗效果不佳者。②经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）失败，或溶栓治疗失败、或前述过程中发生意外者、出现急症情况。③经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）成功后，症状反复，出现在狭窄。④冠状动脉造影显示冠状动脉主要分支狭窄超过50%以上，特别是左主干病变、多支病变者。⑤行其他心脏手术时，术前未做冠状动脉造影检查，术中发现冠状动脉分支有明显硬结时。⑥二次术指征为症状重新加重，证实原血管桥闭塞出现新的冠状动脉分支病变。

（2）手术禁忌证［1］：①冠状动脉有广泛狭窄、弥漫性病变。②冠状动脉狭窄远端血管腔过细（直径小于1mm），或显影极差不通畅。③左心室功能低下，左室射血分数（LVEF）小于0.25、左室舒张终末压（LVDP）大于20mmHg，左室舒张末期容积（LVDV）大于103ml/m2。④严重肺功能不全者。⑤严重肾功能不全者。⑥严重高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进药物难于控制者。

（3）移植材料：①自身下肢大隐静脉。②自身乳内动脉。③胃网膜动脉。④自身桡动脉。⑤肠系膜下动脉。

（4）术前诊断：①症状：胸闷、气短、典型心绞痛。②心电图：缺血性改变、发生心肌梗死后相应导联异常Q波。③X线；无特殊改变或主动脉性心脏。④心脏超声心动图：左室壁缺血区域运动减弱，左室射血分数降低。⑤冠状动脉造影：可确定冠状动脉狭窄部位、范围、程度。

（5）手术方式：①传统的在体外循环支持下冠状动脉旁路移植术（CCABG）。②非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）

（6）疗效评价：冠状动脉旁路移植已有30年历史，有数百万例手术经验。手术效果不断提高，手术能有效缓解心绞痛，改善生活质量，恢复工作能力，延长寿命。以下4项指标可作为对冠状动脉旁路移植术疗效的简要评价［2，3］。

手术存活率：美国心脏病学会对多中心大组病例统计，术后1个月内存活率为96.5%;1年、5年、10年和15年以上存活率分别为95%、88%、75%、60%。影响死亡率的因素有：首先是心肌再血管化程度：再血管化越完善则效果越好；其次是左室功能收缩：Kouchoukos等报告术前射血分数低于33%，左室舒张末压大于18mmHg，手术死亡率可高达50%；第三是病变严重程度：三支病变手术死亡约为两支病变的2倍。最近有报告随着手术适应证的扩大，老年和重症复杂手术病人增多，手术治疗了更多病人，但术后并发症和死亡率也有上升趋势。

血管桥通畅率：据报道静脉血管桥约有10%在术后几周内闭塞、严重的内皮细胞损伤带来的血小板沉积和血栓形成是大隐静脉桥术后1个月内闭塞的主要原因。移植1年后的静脉桥有的出现弥漫性内膜增生、3~5年后可出现明显的粥样硬化灶，按每年5%的闭塞率计算，移植10年血管桥的通畅率约为50%~60%。内动脉旁路移植术的通畅率明显高于大隐静脉者。有报告内动脉移植10年的通畅率高达90%。关于胃网膜右动脉、肠系膜下动脉用作血管桥的长期通畅率如何，尚无大规模试验报道。

症状缓解率：若心肌再血管化完善，缓解症状的效果通畅很显著，心绞痛大约80%~95%可得到缓解，60%~70%完全消失。心绞痛复发是术后心肌缺血的最常见的征象，一般于手术后5年开始上升。早期心绞痛复发通常是由于心肌再血管化不完善或早期血管桥闭塞所致，晚期复发通常反映1支以上血管桥狭窄或闭塞，或自身冠状动脉病变的进展或两者都存在。

心电图改善率：可复性心肌缺血的程度可通过动动试验用心电图记录下来，冠状动脉旁路移植术后64%~86%心电图负荷使得到改善。这时手术取得疗效的客观指标。术后6周~6个月，运动试验对早期血管桥闭塞的诊断很有价值。特别是运动试验原为阴性而转为阳性者，常可视作血管桥闭塞或自身冠状动脉病变进展而导致心肌缺血的可靠征象。

讨论

（1）体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）与非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）比较：①手术安全性和远期效果：传统的在体外循环支持下冠状动脉旁路移植术越来越完善，但体外循环导致的不良并发症仍不可避免。近年来，随着微创外科的飞速发展及手术器械的更新，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）已越来越受到重视。两种技术方法在世界范围内目前均被广泛接受并进行全面对比研究。在实践中冠状动脉旁路移植术（CCABG）不断改进，循环技术保持手术吻合的优势，而非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）则不断改进吻合技术以保持微创的优势。二者从技术角度来看各有所长，势均力敌。②住院费用：OPCAB具有可减少手术创伤、缩短术后呼吸及辅助时间、ICU治疗时间及住院时间，降低住院费用等优点。

（2）对合并室间隔穿孔、室壁瘤（特别是真性室壁瘤）、缺血性二尖瓣关闭不全等情况者，需行体外循环下同期室间隔缺缺损修补术、室壁瘤切除术，二尖瓣成形术或二尖瓣替换术。刘氏等报道，室壁瘤（除外有血栓）可在非体外循环完成或心室壁瘤闭式成形术。由于不停跳技术的应用，该术式避免了诸如灌注损伤、酸碱基电解质紊乱、脑栓塞及出血等体外循环并发症。

（3）出自体移植材料外，程氏等报道了组织工程化血管在冠状动脉旁路移植有广泛的前景。为冠状动脉旁路移植材料来源泉提供了一个可能来源。

参考文献

1汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科，北京：人民军医出版社，1996：627~665

2黄方炯，叶惠晖，杨禁飞.225例左主干狭窄冠状动脉旁路移植术.中华胸心血管外科杂志，2005，（4）：234~235

3郭加强，朱晓东，曹家湘,等.缺血性心脏病外科治疗的初步经验.中华外科杂志,1988,28：580