妊娠期高血压疾病并发左心衰竭患者围产护理路径

【摘要】 妊娠期高血压疾病并发左心衰竭是产科急症,病情危重,严重威胁母婴的安全与健康,是母婴死亡的主要原因之一。我科对46例患者进行精心的围生期护理,包括产前护理(心理护理、休息、吸氧、病情观察、饮食护理)、药物治疗的护理(应用解痉药的护理、应用降压药的护理、应用强心剂的护理、应用利尿剂的护理、输液的护理)、分娩期护理、产褥期护理(预防心衰的发生、预防感染、选择合适的喂养方式)。46例患者均痊愈出院,无一人发生护理并发症。

【关键词】妊娠期高血压疾病 左心衰竭 护理路径

中国分类号:R473.71文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-199-02

妊娠期高血压疾病并发左心衰竭是妊娠期高血压疾病的严重并发症,严重威胁母婴的安全与健康,是母婴死亡的主要原因之一。我科对46例妊娠期高血压疾病并发左心衰竭患者进行精心的围生期护理,取得满意效果,无一人发生护理并发症。现报道如下,仅供同道参考:

1 临床资料

1.1 我科自2008年1月―2009年12月共收治妊娠期高血压疾病并发左心衰竭患者46例,年龄21-42岁,平均年龄26岁;初产妇34例,经产妇12例;妊娠28-36周32例,37-40周14例;双胎妊娠9例,单胎妊娠37例(其中死胎8例);第一胎有妊娠期高血压疾病病史者8例;从乡镇医院转入本科22例,从县市级医院转入16例,直接入院8例;40例患者入院时即确诊,1例在分娩时发生,3例因入院前合并肺部感染而诱发心衰,1例因与家属发生矛盾后发生,1例在治疗过程中发生;剖宫产37例,自然分娩5例,胎吸助产2例,产钳助产2例;住院天数10-25天,平均住院日18日;46例患者均痊愈出院,无一人发生护理并发症。

1.2 妊娠期高血压疾病的诊断标准:BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状[1]。早期心衰的诊断标准:①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次,呼吸频率每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿音,咳嗽后不消失[1]。

2 护理路径

2.1 产前护理

2.1.1 心理护理:妊娠期高血压疾病并发左心衰竭起病急骤,病情危重,患者由于对医院环境的陌生,又担心自身及胎儿的预后,对医护人员缺乏信任等,因此常有焦虑、恐惧、自信心不足等不良心理状态。护理人员需热情接待患者,将患者安置在安静的小病房,介绍医院的环境、医护人员的技术水平,讲述此病的治疗、护理、转归及预后,让其心理放松,有安全感、信任感,增强患者战胜疾病的信心,积极配合治疗。

2.1.2 休息:患者需绝对卧床休息,以左侧卧位为宜,可避免子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,改善子宫胎盘血液灌注。呼吸困难严重者采取半坐卧位或坐位,两腿下垂,以减少回心血量。心衰控制后可适当活动,但应避免劳累。

2.1.3 吸氧:给予高流量吸氧(氧流量可达6-8L/min),氧气湿化瓶内放入20%～30%酒精,以降低肺泡内泡沫表面张力,使泡沫破裂改善通气。心衰控制后给予低流量间断吸氧。

2.1.4 病情观察:妊娠期高血压疾病并发左心衰竭时应持续心电监护,严密观察患者的心率、心律、脉搏、呼吸频率和深度、血氧饱和度、咳嗽的程度、痰液的性质和量,密切观察患者的宫缩、阴道出血及胎心。教会病人自数胎动,必要时做胎心监护或B超,发现异常应立即通知医生,以确保母婴安全,准确记录24h出入水量。

2.1.5 饮食护理:给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪易消化饮食,多食蔬菜和水果,预防便秘,注意少量多餐,因进食过饱会增加心脏负担,诱发心衰。

2.2 药物治疗的护理:治疗原则采取强心、利尿、解痉及降压等措施。

2.2.1 应用解痉药的护理:首选硫酸镁,硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近,因此护士在用药前及用药过程中均应监测患者的血压,同时还应检测以下指标:①膝腱反射必须存在。②呼吸不少于16次/分。③尿量每24h不少于600ml或每小时不少于25ml[2]。硫酸镁治疗时需备钙剂,一旦出现中毒反应,立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。本组46例患者无一例发生中毒反应。

2.2.2 应用降压药的护理:血压过高时常用硝普钠或佩尔地平降压。硝普钠的代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,不宜在妊娠期使用,死胎或产后血压过高,应用其他降压药效果不佳时,可考虑使用[1],应现配现用,使用时应避光,6h更换药物一次,用药不宜超过72h。佩尔地平对胎儿无毒副作用,在妊娠期应用是安全可靠的。我科常用佩尔地平降压,应用硝普钠或佩尔地平降压时,应持续心电监护,严密观察血压及心率,每15～30分钟测血压一次,根据血压调节药物滴速,告知病人及家属不可随意调节输液速度,以防止血压大幅度下降而发生意外。

2.2.3 应用强心剂的护理:首选西地兰,0.4mg加入25% 葡萄糖 20ml缓慢静脉注射,2～4h可重复给药,24h剂量不超过12mg。每次用药前应测脉搏,若脉搏

2.2.4 应用利尿剂的护理:首选速尿,20―40mg静脉注射,每日总量60～80mg。利尿剂有较强的排钠排钾作用,可导致电解质紊乱,用利尿剂时,需增加钾的摄入,如橘子、蕃茄、深色蔬菜、红枣等,应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现,必要时口服或静脉补钾,口服补钾宜在饭后或将氯化钾水剂与果汁同饮,以减轻胃肠道不适;静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g 。利尿剂的应用时间应选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频而影响患者的休息[3]。

2.2.5 输液的护理:在输入白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐等具有扩容作用的液体时,应密切观察患者的心率、肺部体征,及早发现心衰表现,严格控制输液量和输液速度,输液滴速应控制在30―40滴/分。

2.3 分娩期护理

妊娠期高血压疾病并发左心衰竭患者应在心衰控制24～48h内结束分娩,否则宜行剖宫产。分娩期由于宫缩、腹肌和骨骼肌的活动、腹压加大等,回心血量极大地增加,尤其是第二产程,心脏负担最大[4]。因此,在第一产程应安慰产妇,消除紧张情绪,定时听胎心音,宫缩时监测心脏功能,严密观察产程进展。第二产程应避免产妇屏气用腹压,一般应行会阴侧切术,必要时行产钳或胎吸助产,尽可能缩短第二产程。胎儿娩出后即用砂袋压迫腹部24h,以防腹压突然下降而发生心衰。如需剖宫产,应严密监测术中情况,密切观察产妇的呼吸、血压、心率、血氧饱和度、腹腔内出血情况,发现异常及时处理,同时做好新生儿的抢救及处理。

2.4 产褥期护理

2.4.1 预防心衰的发生:产后3天,尤其24h内,由于回心血量骤然增加,仍然容易发生心衰。剖宫产术后应给予止痛剂,术后腹部加压砂袋6h。产后24h需绝对卧床休息,持续心电监护24～72h,密切观察血压、心率、心律、脉搏、呼吸频率和深度、血氧饱和度、子宫收缩强度、阴道出血量。血压过高时应静滴佩尔地平降压,控制好血压和心率,保证患者充分休息,必要时给予镇静剂。

2.4.2 预防感染:指导患者有效咳嗽;保持腹部切口敷料清洁干燥;注意外清洁,及时更换会阴垫,保持尿管引流通畅,每日用络合碘棉球擦洗外阴;密切观察患者的体温变化;遵医嘱应用抗生素。

2.4.3 选择合适的喂养方式:心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以哺乳,护士及家属应协助产妇母乳喂养,避免产妇劳累;心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳,应及时给予药物回奶,护士应指导家属如何进行人工喂养。

3 护理体会

通过对46例妊娠期高血压疾病并发左心衰竭的围生期护理,本人深深体会到,做好此病的围生期护理,要注意以下几点:①要制订一套适合妊娠期高血压疾病并发左心衰竭的护理路径。②要及早识别此病,充分认识到此病的危急性、严重性,严密观察病情变化,积极配合医生进行抢救和治疗。③要加强护士业务技术培训,确保抢救和治疗的顺利进行,耐心细致地做好各项护理工作,确保母婴的生命安全。

参考文献

[1] 乐杰 《妇产科学》第6版,北京:人民卫生出版社,2005年10月;

[2] 郑修霞 《妇产科护理学》第3版,北京:人民卫生出版社,2004年5月;

[3] 尤黎明 《内科护理学》第3版,北京:人民卫生出版社,2003年7月;

[4] 亢黎莉 《妊高征并发急性心衰的护理》,临床医学2001年第21卷第9期。