解剖型锁定加压钢板结合微创钢板固定技术治疗未波及关节面胫骨远端骨折疗效分析

【摘要】 目的：探讨解剖型锁定加压钢板（LCP）联合微创钢板固定技术（MIPO）对于未波及关节面胫骨远端骨折的临床疗效。方法：收集2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的40例胫骨远端骨折患者，随机分为观察组与对照组，观察组应用LCP联合MIPO技术进行治疗，对照组予以切开复位内固定进行治疗，对比分析两组的临床疗效。结果：观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合时间以及骨性愈合时间均显著短于对照组（P

【关键词】 微创钢板固定技术； 解剖型锁定加压钢板； 胫骨远端骨折

中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0001-02

近年来，随着微创技术以及钢板固定技术的发展，临床逐渐应用解剖型锁定加压钢板（LCP）联合微创钢板固定技术（MIPO）治疗骨折[1]。本研究应用LCP联合MIPO技术治疗未波及关节面的胫骨远端骨折，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的40例胫骨远端骨折患者，其中，男28例，女12例；年龄18～81岁，平均（46.1±5.3）岁。致伤原因：跌倒伤6例，重物砸伤8例，坠落伤6例，车祸伤20例；左侧骨折18例，右侧骨折22例。骨折AO分型中， A型24例， B型14例， C型2例；开放骨折4例，闭合骨折36例；单发骨折18例，多发骨折22例。40例患者随机分为观察组和对照组，各20例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组接受传统切开复位内固定治疗进行治疗。观察组患者行LCP联合MIPO进行治疗，患者均于腰麻或者硬膜外麻醉状态下进行手术，并常规应用止血带。经C臂机透视诱导对骨折断端进行手法复位，如有必要还可采取复位钳进行复位，以确保骨折断端达到功能或者解剖复位。经内踝尖端至近端行大小为3～4 cm的纵形切口，沿着胫骨内侧面分离皮下筋膜与骨膜，从而建立起一条皮下隧道。经该隧道自远端推入长度适宜的LCP直至近端，将其置于胫骨内侧面的中央部位，即骨膜的表面。以C臂机透视观察到钢板的位置满意以后，于骨折两端经皮置入3～4枚螺钉将其固定。对于骨折端存在较大骨折块者，应以拉力螺钉对骨折块进行复位固定，但不应通过钢板，否则将影响钢板放置。对于存在腓骨中下段骨折者，在复位以后，还应采用带有4～6个孔的1/3管形接骨板进行固定，以确保胫骨外侧柱稳定。确认骨折复位以及固定均满意以后，常规留置负压引流，并将切口冲洗干净并缝合。术后抬高患肢，无需进行外固定，术后第2天将引流管拔除，并进行不负重膝关节及踝关节活动锻炼。

1.3 疗效判定标准

疗效评定应用Johner-Wruhs胫骨骨折中的评分标准进行评价，分为优、良、可、差四个等级，统计两组的优良率。

1.4 统计学处理

本研究数据以统计学软件SPSS 18.0分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组手术及康复情况比较

观察组手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合时间以及骨性愈合时间均显著短于对照组（P

表1 两组手术及康复情况比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 切口愈合时间（d） 骨性愈合时间（d） 住院时间（d）

观察组（n=20） 81.3±5.5 95.5±22.4 6.8±1.2 6.0±1.3 13.1±3.2

对照组（n=20） 92.5±30.2 184.2±22.9 9.9±2.7 9.8±1.9 16.2±3.4

2.2 两组临床疗效比较

观察组的临床治疗优良率显著高于对照组（P

表2 两组临床疗效比较 例（%）

组别 优 良 可 差 优良

观察组（n=20） 17（85.0） 2（10.0） 1（5.0） 0 19（95.0）

对照组（n=20） 10（50.0） 3（15.0） 4（20.0） 3（15.0） 13（65.0）

2.3 两组不良反应比较

观察组的不良反应率显著低于对照组（P

表3 两组不良反应比较 例（%）

组别 骨折畸形愈合 骨折

不愈合 切口感染 踝关节

疼痛 合计

观察组（n=20） 1（5.0） 0 0 0 1（5.0）

对照组（n=20） 1（5.0） 2（10.0） 3（15.0） 1（5.0） 7（35.0）

3 讨论

未波及关节面的胫骨远端骨折是临床常见骨折类型，主要是指骨折距离远端胫骨的关节面6.0 cm。由于小腿下段的软组织较少，极易造成破损而产生开放性骨折，感染危险增加[2]。此外，因关节面与踝关节相邻，骨折端极不稳定，容易并发各类并发症，属于一种难治性骨折。因胫骨解剖结构特殊，周围血运状况较差，且其下段覆盖的软组织较少，发生胫骨远端骨折时多合并软组织损伤[3]。传统方法治疗该部位骨折时主要是进行切开复位固定，但极易发生骨以及软组织相关并发症，故在临床治疗中，合理选择内固定方式非常重要。

MIPO技术是一种新型微创技术，其治疗核心在于最大限度地避免骨折端直接暴露，并以间接复位技术或者轻柔直接复位技术进行固定，同时最大限度地保护骨折端及其周围血运，从而为骨折愈合提供一个良好的环境[4]。通过在远离骨折区域行小切口，并与肌肉下方、骨膜外侧插入长度适宜的桥接接骨板，可取得较为满意的固定效果。

近年来，临床逐渐将MIPO技术与LCP技术联合应用于骨折的治疗，该技术能够以最微小的创伤、生理干扰以及侵袭实现最佳外科治疗效果。该技术的切口较小，经穿皮LCP固定技术，可实现手术创伤的最小化，并可确保骨折断端的血供充足。因对骨折端血运的破坏较小，且可早期进行功能锻炼，因而术后骨折愈合较快[5]。在应用MIPO联合LCP技术进行治疗的过程中，应注意以下几个方面：（1）应正确选择手术时机，尽量避开组织发生水肿的高峰期，直至组织肿胀症状缓解以后再进行手术。对于软组织损伤比较轻者，可在伤后6～8 h进行手术，而高能量损伤患者的组织损伤多比较严重，宜在伤后7～10 d进行手术，以便于手术操作以及术后康复，并可降低感染风险。同时，应注意手术切口应远离创面，确保无张力缝合[6]。采用接骨板以及MIPO技术进行骨折固定，以内侧经皮隧道固定。因胫骨的内侧软组织相对较薄，组织血运状况较差，稍有不慎即可引起切口感染、不愈合、钢板外露以及软组织缺损等。对于开放性骨折，应先实施清创缝合术，在进行牵引复位以后予以临时内固定[4，7]。本研究中，观察组患者术前均经相关术前处理，在软组织条件得以改善后实施手术，均未发生切口以及软组织相关并发症。（2）当存在腓骨骨折时，可对腓骨远端进行切开复位内固定，有利于辅助胫骨骨折的良好复位，同时也可提高LCP技术的抗扭转力以及抗轴向力。故对于合并腓骨骨折者，应先实施腓骨骨折切开复位内固定，以便于进一步实施胫骨复位[8]。（3）在应用LCP技术固定时，应严格遵循钢板长跨度以及螺钉低密度原则。因LCP的扭转刚度以及轴向强度直接决定了内固定稳定性，如LCP果断可导致内固定以后整体结构的扭转刚度以及轴向强度变化。相关生物力学实验研究显示，在各主要骨折端分别应用2枚锁钉就能够达到较好的力学稳定性，但容易出现过早而导致螺钉断裂。但如果骨折端每侧测的锁钉超过3枚，LCP所具有的轴向强度将不会明显增加，当骨折端每侧测的锁钉超过4枚，LCP所具有的扭转刚度亦无明显增加[7，9]。（4）手术中应尽量使用MIPO技术，切勿过分追求骨折绝对解剖复位，而对于关节内骨折，则应尽量解剖复位，避免将软组织过多剥离，从而有效保护血运。如闭合复位困难，则可加行小切口进行切开辅助复位。同时，应正确应用钻孔导向器，确保在导向器引导下钻孔，以免造成钢板上螺钉螺纹受损以及方向偏差等造成锁定失效[10]。（5）术后应适时进行功能锻炼，术后早期酌情予以部分负重，可有效发挥钢板桥式固定所具有的弹性优势，而在骨痂形成期应适量予以良性力学刺激骨折断端，确保骨折能够二次愈合。

本研究中，观察组20例患者经MIPO联合LCP治疗后，优良率达95.0%，显著优于对照组行传统切开复位内固定治疗后的65.0%。术后患者的切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合良好，仅1例发生骨折畸形愈合，不良反应率为5.0%，显著低于对照组的35.0%。此外，观察组的手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合时间以及骨性愈合时间均显著短于对照组。笔者认为对未波及关节面的胫骨远端骨折应用MIPO联合LCP技术进行治疗，疗效显著，不良反应较少，骨折恢复满意，值得在临床中推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2013-11-13） （编辑：何玉勤）