老年人股骨骨折术后再手术原因分析及预防对策

【摘要】目的 总结分析老年人股骨骨折手术治疗失效的原因及相应对策。方法对2000年1月-2009年1月,湖北省云梦县人民医院收治的老年人股骨骨折17例手术治疗失效患者,分析其原因及预防对策。结果 3例钢板断裂骨折无移位患者,行单髋人字石膏管形或支具固定3个月,均骨折愈合;余14例手术取出内固定,取自体髂骨植骨或带血供骨移植,重新内固定,骨折均在术后3.5～10个月达到骨性愈合。结论 接骨板、交锁髓内钉治疗股骨骨折有其一定的适应症和大量的并发症,临床骨科医师应充分认识老年人的生理特点、内固定的力学特性,严格选择合理术式,规范操作,指导术后功能锻炼,减少各种并发症,提高手术疗效。

【关键词】老年人股骨骨折 再手术 分析预防

中图分类号: R683.421文献标识码: B文章编号:1005―0515(2010)07―133―02

股骨骨折是老年人常见的严重损伤,手术内固定已成为常规治疗方法之一。但若对其生物力学、内固定材料的机械性能缺乏了解或内固定技术欠佳,术后功能锻炼不合理,就可能发生严重的并发症,导致手术失败。本院自2000年1月~2009年1月,对17例老年人股骨骨折内固定出现的失误进行分析,找出原因,提出防范及补救措施,以减少并发症。

1资料与方法

1.1 一般资料17例老年人股骨骨折手术治疗失效患者,其中男11例,女6例;年龄60～88岁(平均67.7岁),骨折分型(老年人股骨颈骨折均行全髋置换,未统计在内):粗隆间骨折5例,股骨干骨折12例(中上段4例,中下段3例,中段2例,下段3例)。内固定材料:动力髋螺钉2例,加压钢板5例,解剖钢板3例,交锁髓内钉4例,多种材料(钢板与螺钉或钢丝、髓内针与钢丝)联合3例。开放性骨折2例,闭合性骨折15例,横形骨折5例,斜形骨折4例,粉碎性骨折8例。

2. 结果

2.1 内固定并发症:内固定材料弯曲3例(钢板2例,交锁髓内钉1例);折断5例(钢板3例,交锁髓内钉2例);螺钉松动2例;内固定材料选择不当导致失效7例(钢板、髓内钉过短各2例,螺钉过短、未穿透对侧骨皮质4例,螺钉螺纹过短2例)。

2.2 诊断标准:骨折内固定失效为骨折内固定术后6个月无骨痂生长或骨痂不连续,钢板、髓内钉断裂、弯曲,断端成角畸形,扪及骨擦感或假关节活动。

2.3 处置措施及结果:3例钢板断裂骨折无移位患者,加用单髋人字石膏管形或支具固定3个月,均骨折愈合;余14例手术取出内固定,取自体髂骨植骨或带血供骨移植,重新内固定,骨折均在术后3.5～10个月达到骨性愈合,未遗留功能障碍。

3讨论

骨折不仅给老年人带来巨大痛苦,也给家庭和社会造成巨大的经济负担。中老年人骨折的基本因素有两个:1.骨质疏松,骨的强度降低;2.由于衰老,骨关节退变,灵活性降低,加之不注意体育锻炼,骨关节调节能力下降,损伤的机会增多。股骨骨折内固定的优点在于使骨折获得解剖复位、早期功能锻炼,避免因长期牵引、卧床发生肺炎、泌尿系感染、褥疮及下肢静脉血栓形成等并发症。引起老年人股骨骨折手术治疗失效的主要原因是由于医务人员对老年人生理、骨质量的特殊性,老年人骨折内固定的基本理论和基本操作技能缺乏足够了解所致。股骨干骨折内固定术后失效的主要原因如下:

3.1 未重视非手术治疗(如稳定型股骨骨折);

3.2 手术准备不充分:(1)钢板、螺钉质量不过关;(2)选材不合理。选材时除应考虑钢板、髓内针的质量外,还应考虑其长、短、粗、细,因为骨折端的晃动等不稳定因素是造成骨折不愈合的主要原因。交锁髓内钉多采纳陆裕朴等[1]的建议, 在标准X线片上,测量髓腔最狭窄部位的横径,减去10%,即所用髓针的直径,髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm至股骨大粗隆上方2cm。各种钢板长度要足够,骨折两端至少各4枚螺钉可靠把持。(3)手术操作不规范:放手低年资医生作术者也是导致内固定失效的原因之一。Mul1er[2]提出“内固定不能由未经过正规训练的外科医师操作”。术中骨膜剥离过多,造成骨膜破坏,不利于膜内成骨,导致骨折端缺血性改变,影响愈合;游离的碎骨块未正确复位或丢弃,造成骨缺损;内固定选择不当,钢板螺钉过短,髓内钉过细或进入远段过短,内固定材料不足以承受局部较大的旋转和侧向应力[3],螺钉过短、螺纹过浅,未穿过对侧骨皮质,把持力不足,钢板未预弯,均影响骨折的稳定性,产生侧向应力效应,导致骨吸收和骨不连。按A0学派的观点,选择钢板内固定时,其长度必须为骨折部骨干直径的4～6倍,钢板应放在张力侧,钻头、丝攻、螺钉要配套,骨折线两侧螺钉固定要平行,螺钉要穿出对侧皮质1～2个螺纹;选择髓内钉时,长短粗细适宜,中上段选用顺行钉,下1/3段则用逆行钉。髓内钉尽量闭合复位以保护骨折端的血运,髓内钉远端锁钉放置后应回敲把柄,使骨折间固定紧密,固定4～6个月后,改静力为动力化,以促进骨折愈合。髓内钉治疗的缺陷是经固定后,骨折端有应力遮挡,骨折线吸收后骨折间隙明显增大成为骨不连的直接原因[4]。

3.3 创伤、污染重:高能量的创伤,周围组织损伤较大,骨缺损,严重的开放性骨折、创口污染致股骨骨折术后并发感染,骨不愈合者机率约为1%～3%[5]。开放创口12小时以后,一期手术比二期手术感染机会明显增加。所以12小时以上的开放性伤口应彻底清创,待创口稳定(一般为7～10天)再行内固定治疗。活动性软组织感染和并发骨髓炎是内固定的绝对禁忌证;而局部软组织条件不佳为相对禁忌证。

3.4 术后护理不当及指导功能锻炼不恰当。正确指导功能锻炼对于股骨骨折的愈合至关重要,过早负重易致术后再骨折。股骨干骨折愈合平均时间为14.7周(即4个月)[6]。建议钢板固定者负重尽量控制在9周以后,因为新生的骨髓内血管在3周后才开始相通,髓腔血供逐渐增加和恢复,内骨痴开始形成,增多,但骨的力学性能要在6～9周方能逐渐恢复。只有经X线证实骨折处有少量连续外骨痂生长后才能逐渐负重。骨折早期修复以网状骨为主,骨小梁不坚实,此时固定十分重要,关节功能锻炼应适度进行,循序渐进,不宜负重过早,否则内固定失效,易引起骨不连[7]。

针对以上原因,笔者提出如下预防措施:①钢板、螺钉等器材时应到正规厂家购置;②术前应仔细检查钢板、螺钉、交锁髓内钉有无裂缝;③钢板、螺钉、交锁髓内钉、锁钉要有足够长度;④钢板应遵循张力带原则放置在股骨干外侧;⑤必要时辅以外固定;⑥钢板、髓内钉固定者负重应尽量控制在9周以后。

内固定失败后的补救措施:①二次手术应去除硬化骨、打通骨髓腔、取自体髂骨植骨或带血供骨移植,采用经皮单臂可调式外固定架或股骨交锁髓内针固定,其操作简单、手术时间短、骨膜剥离少, 术后关节可早期活动。②术后用CPM辅助治疗。③电刺激股四头肌收缩,加速骨折愈合。

随着人口的老龄化,高龄、严重骨质疏松骨折患者的治疗将越来越困难,对于老年人极其严重的粉碎性骨折,伴大块、量骨缺损,骨质疏松重,尤其骨折靠近关节面,植骨内固定及骨爬行成活十分困难时,可考虑骨水泥或关节假体的应用,以最大限度地保留骨关节功能,提高生活质量。曾秋涛等[8]以DHS与骨水泥并用治疗伴有严重骨质疏松的股骨转子间骨折38例,优良率为95%。近年来,利用人工关节置换术治疗难治的转子间骨折的文献报道渐多且初见成效,陆勇等[9]通过一组病例的回顾性分析认为人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折是一种可行的治疗方法。

参考文献

[1] 陆裕朴等主编.实用骨科学[M],第一版,北京,人民军医出版社,1993. 662.

[2] 徐莘香,刘一,李长胜,等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题中华骨科杂志,1996,16(4):204

[3] 刘威,成传德,闻亚非,尚延春.等带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志,2001,21(5):317～319

[4] 孙正文,张世君,李文刚,等.带锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的防治.骨与关节损伤杂志,2004.19.(8):560.

[5] 赵胜春,陈红卫,赵刚生,等.内固定治疗股骨干骨折失败30例分析.浙江临床医学杂志,2003,5(4):276.

[6] Singh M. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg,1970,2:457-467.

[7] 黄志河,赵京涛.治疗老年股骨粗隆间骨折.新中医,1997,29(1):153.

[8] 曾秋涛,张普国,黄明光,等.DHS与骨水泥并用治疗伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折.广东医学,2001,22(5):415.

[9] 陆勇,胡裕桐,毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换.实用骨科杂志,2004,10(2):117-119.