268例胸部外伤的诊治体会

【摘要】目的 分析探讨胸外伤以及合并伤的诊断和治疗。方法 对268例胸外伤患者的抢救治疗措施分析总结。结果 治愈263例,死亡5例(3例因失血性休克死亡,2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。结论 胸外伤以及合并伤后早期诊断治疗,对严重胸外伤应积极抗休克,尽早手术,保护各脏器功能,机械通气等是抢救成功的重要措施。

【关键词】胸外伤多发诊断治疗

中图分类号: R655 文献标识码: B文章编号:1005―0515(2010)07―135―02

胸外伤常合并全身多处损伤,直接影响呼吸循环系统功能,病情变化快,严重胸外伤死亡率较高。本文就2003年7月～2009年10月我院胸外科收治的268例胸部外伤病例进行总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组268例,男196例,女72例;年龄8～73岁,平均(47.48±16.38)岁。其中,20岁以下6例,21～60岁210例,60岁以上52例。

1.2 受伤原因 车祸伤177例,锐器伤21例,坠落伤13例,挤压伤16例,钝器伤5例,其他伤36例。

1.3 受伤就诊时间 8 h 184例。

1.4 诊断依据 有明确外伤史,胸痛,呼吸困难及局部压痛,皮下气肿,浮动胸壁。患者呼吸音减弱,消失,结合胸部X线片及CT、B超、胸穿等,可予以明确诊断。多根肋骨骨折应注意迟发性血胸。文献报道,出现于伤后2～18天[1]。本组有5例出现在3～10天。若出现下列情况之一并威胁生命应视为严重胸外伤:(1)多根多处肋骨骨折,胸壁软化导致连枷胸;(2)中等量以上血气胸;(3)张力性气胸;(4)开放性血气胸;(5)严重肺挫伤,创伤性湿肺;(6)气管支气管裂伤;(7)心脏大血管伤[2]。

1.5 外伤类型 外伤类型有:(1)开放性伤26例,其中单侧血气胸25例,双侧血气胸1例,肺裂伤3例,心脏锐器伤1例。(2)闭合性伤243例,肋骨骨折≤3根41例,>3根42例,浮动胸壁4例,胸骨骨折5例,单侧气胸13例,血胸37例,血气胸24例,双侧血胸61例,血气胸16例。肺挫伤149例,纵隔气肿1例,创伤性窒息2例,创伤性膈疝5例。合并伤151例,其中颅脑伤20例,骨骼系统损伤117例,腹部损伤6例(包括脾破裂3例,肝破裂1例,小肠破裂1例);泌尿系统(肾挫伤)8例。合并休克17例。1.6 治疗 胸腔闭式引流119例(引流≤4天75例,>4天44例;胸引量小于500 ml 52例,500～1 000 ml 41例,>1 000 ml 26例),胸腔穿刺引流22例,气管切开3例,支气管镜吸痰10例,呼吸机辅助通气3例,手术19例,均为开放性胸外伤后手术(包括剖胸探查3例,肺裂伤修补或肺切除6例,心脏破裂修补1例,锁骨下静脉断裂修补1例,创伤性膈疝修补5例,脾切除2例,小肠破裂修补1例)。

2 结果

全组治愈263例,死亡5例(2例因失血性休克来院时呼吸、心跳已停,抢救无效死亡;1例因刀刺伤右心室破裂失血性休克急诊手术过程中死亡;2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。全组失血性休克17例,感染性休克3例,急性呼吸窘迫综合征3例,多器官功能不全综合征2例,死亡率9.9‰。

3 讨论

3.1 简单胸外伤的处理 对于胸壁软组织挫伤,皮肤裂伤未进胸腔,少量气胸、血胸或血气胸,

3.2 开放伤的处理 遵循保持呼吸道通畅,抗休克的原则。本组开放性胸外伤并发失血性休克发生率65%。积极抗休克治疗是治疗重点。快速开放静脉通路(2路及以上),快速扩容(以全血为佳),同时适当应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物,适时开胸探查,本组有2例肋间动脉破裂失血性休克,立即开胸行动脉结扎而存活;1例刀刺伤右心室破裂急诊手术过程中因失血性休克死亡。积极抗感染也很重要,本组因感染性休克(胸腔感染)导致多器官功能不全综合征(MODS)死亡2例。

3.3 多发伤的处理 在处理原发伤的同时应该注意合并伤的处理,应早诊断、早治疗。首先注意合并颅脑伤,对昏迷病人应尽早气管切开,降颅压;其次注意大出血;再次要警惕腹腔脏器损伤的存在[3],若是实质脏器破裂宜先行剖腹止血,而后开胸或行胸腹联合切口手术;合并空腔脏器破裂,血压维持90/60 mm Hg,可先行开胸后开腹;此外应注意泌尿系统及骨骼系统的损伤,其中对有骨盆骨折患者,不要忽视尿道断裂可能。多发伤手术治疗需要多学科共同参与,较之多科依次处理可明显提高效率及救治水平[4]。手术遵循“保命第一,保全器官第二”的原则,同时遵循诊断―抢救―再诊断―再治疗,不断完善诊断和治疗措施。多发伤中失血性休克是患者伤后早期死亡的主要原因,常因创伤严重合并伤未能及时诊治所致[5]。本组因失血性休克死亡2例,占死亡病人的50%。治疗中应本着抢救为先的原则,避免过多不紧急的辅助检查,区分轻重缓急;果断及时手术,手术止血是失血性休克治疗最有效手段。气胸或血气胸在全麻前一定要先放置胸腔闭式引流治疗,一则防张力性气胸,二则观察引流量。治疗中对胸腔闭式引流或胸腔穿刺后肺不张,要及时行支气管镜吸痰预防肺部并发症的发生。治疗中同时要保护其他重要器官功能,本组发生MODS 2例,均死亡,可见保护其他重要器官功能的重要性。应激性溃疡是最常见并发症,应早期预防;另外,要注意肾脏功能的保护,尽可能维持良好血流灌注;颅脑损伤尤其要积极处理,减低颅压,维护脑血氧供应。

3.4 肺挫伤的处理 肺挫伤是胸外伤中最常见的肺实质性损伤,主要病理改变是肺毛细血管破裂,血液渗出到肺间质及肺泡,导致肺间质水肿,肺不张,引起肺气体交换障碍,出现低氧血症。X线平片,CT检查表现为肺纹理增多增粗,随着渗出增多肺泡被血液或组织液填塞,出现肺大片状或斑片状阴影。本组闭合性胸外伤中肺挫伤发生率为39%。肺挫伤的处理包括:(1)有效镇痛;(2)鼓励咳嗽排痰,及时吸痰,确保呼吸道通畅;(3)控制输液,复苏期间晶体液限制在1 000 ml,随后50 ml/h;(4)利尿(速尿20～40 mg/d);(5)适当止血治疗(止血敏、立止血等);(6)积极抗生素治疗。

3.5 ARDS的处理 如果发生严重胸外伤后ARDS,多发生在伤后24 h内,表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症。治疗ARDS关键是消除肺水肿和恢复萎陷及功能,应用PEEP模式行机械通气是治疗主要措施,国外文献报道:肺挫伤占肺总体积28%以上,最终都需要用呼吸机辅助通气[6]。PEEP设置5～8 cm H2O,待患者神志清楚,咳嗽有力,潮气量超过5 mg/kg可予以脱机,一般应用5天以上,避免过早脱机。适当应用东莨菪碱以改善肺循环;早期大剂量短程激素冲击治疗;重视支持治疗,保证必须的能量和营养等。

3.6 浮动胸壁处理 浮动胸壁引起呼吸困难,对单侧胸壁软化采取胸带固定包扎;双侧大面积胸壁软化主张应用呼吸机正压通气控制反常呼吸。

参考文献

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