常规X线胸片容易漏诊的肺结核病及其特点

在临床工作中，由于种种原因，常常导致某些隐蔽部位肺结核病的漏诊与误诊，主要有以下几种情况：

1肺尖部与肋骨或锁骨相重叠的小病灶，易漏诊或误为肋软骨钙化

肺上叶尖后段的结核性增殖、钙化灶，x线胸片常表现为密度偏高的斑点状、结节状阴影，以肺尖、锁骨上下较多见。当病灶与肋骨或锁骨相重叠时，极易被遮盖或显示类似致密骨岛样阴影；当病灶与肋骨前端重叠时，极易与肋软骨钙化混淆。肋软骨钙化出现的时间一般为25—30岁左右，通常是第一肋软骨先出现钙化，然后自下而上依次发生钙化，第二肋软骨最后出现钙化。钙化程度大致岁年龄的增长而逐步增多[1]。虽然肋软骨钙化发生的早晚及钙化的程度没有多大临床意义，但正确认识肋软骨钙化在x线胸片上的影像特征很有必要。肋软骨钙化因年龄不同表现多样，两侧可以不对称，个体差异变化很大，结合透视或变换角度摄片则可减少漏、误诊的发生。

2下叶病灶被肺门或心影遮挡，这是常规x线胸片检查时最容易漏诊的

下肺叶，特别是左肺下叶的病灶，常规胸片极易与肺门或心影相重叠，当发现这些部位有可疑病变时，高千伏胸片或斜位、侧位胸片对明确诊断很有帮助，但要注意不能把血管性肺门影增大（如肺心症肺动脉高压）诊为肺门淋巴结肿大或肺门部占位性病变，更不能将肺门附近正常血管轴位像误诊为钙化灶。通常情况下，血管轴位像x线表现呈小圆形或卵圆形致密影，并与肺纹理重叠，其密度均匀，边缘光滑清晰，愈靠近肺门其直径愈大，且常可见与之伴行的低密度小环形支气管影。肺动脉高压时，除见肺门血管扩张外，透视下常常见到肺门血管的强烈搏动（肺门舞蹈）。此外，体型偏瘦的人，由于心脏影像狭长，左心腰部稍凹陷，使左下肺动脉显示更明显，此时不可将其误为淋巴结肿大。

3肺底病灶被膈肌遮挡

此种情况多发生于婴幼儿及少数老年病人中，主要是婴幼儿在照相时的不配合以及老年人肺组织弹性降低以及肺活量的减少，在拍片的瞬间吸气不充分或是因呼气后拍照，此时由于膈肌位置偏高，从而导致肺下部特别是靠近肺底的病灶容易被遮盖。此外，由于膈肌解剖学特点，也使得膈肌周边肺内病灶不易显示，为减少此类情况导致的漏误诊，拍片前耐心训练病人深吸气后屏住气是拍出高质量胸片的关键。

4肺内病变被胸水遮盖

肺内病灶或肺不张与胸水共存的情况下，胸穿后及时拍片对于了解肺内有无活动性结核病灶，以及胸穿后残留的积液情况，特别是胸穿后有无胸膜损伤（气胸）非常重要，胸穿后及时拍片，不仅客观记录了胸膜炎影像的变化情况，也便于病人日后复查对比。

一般情况下，胸腔积液x线表现为高密度阴影，上缘呈反抛物线状，肺底积液则表现为一侧“膈肌”升高或变平。

当胸水与肺不张并存时，x线表现除一部分或一侧肺野密度均匀增高外，纵隔移位现象往往不明显，肋骨间隙可正常或稍变窄，透视或b超检查均有助明确诊断。

5小儿正常胸腺增大容易误诊为气管旁淋巴结肿大

胸腺位于前上纵隔、心脏、大血管及气管前方，一岁以下的小儿常易看到胸腺，系生理现象，勿误为气管旁淋巴结肿大。当身体有感染发热或应用激素后，可使胸腺缩小，停用激素1—数周后胸腺又恢复增大[2]，这也是临床鉴别胸腺增大常用的简便方法之一。两岁以上小儿因纵隔生长较胸腺快，所以较少看到胸腺，4～5岁儿童偶有胸腺增大，15岁以后胸腺基本上被脂肪组织所替代，一般胸片上不再显示。

胸腺可为一叶或两叶增大，表现为一侧或两侧纵隔影增宽，因胸腺右叶增大较多见，正位胸片呈船帆状，故又称为“帆征”。增大的胸腺常自上而下，一般在肺门水平以上，其下缘呈水平状并与心缘构成切迹或成直角（胸腺角），左前斜位较正位胸片显示更清晰。

小儿胸腺质地柔软且富于弹性，其大小和形态可随呼吸运动而改变，呼气时向肺野突出，吸气时又恢复原状，掌握此特点，有助于胸腺增大与气管旁淋巴结肿大的鉴别。

胸内淋巴结结核，当有气管旁淋巴结肿大时，x线胸片表现为纵隔影向一侧或两侧增宽，也可表现为纵隔局部弧形凸出致密阴影，其密度均匀，边缘光滑清楚，有时其内可见散在斑点状致密钙化灶存在，明确诊断一般不难。

6x线胸片的局限性所致的漏诊

有分析资料证明，正位胸片可遮蔽20%-25%的肺野，侧位胸片可遮蔽15%-20%的肺野。由于骨性胸廓、特别是血管、心脏阴影对肺内病灶的遮掩，往往是造成少数肺内病变漏诊重要的客观原因之一；其次，由于直径数毫米的较小病灶胸片本身就难以显示，这即是通常所说的x线胸片检查存在的盲区。此外因为照片本身质量的原因或医生阅历不足或阅片时的不细致也常导致漏误诊。

7小结

影像诊断的正确与否，直接影响病人的治疗和预后。

据美国临床影像资料统计，至少有一半以上的误诊和漏诊来源于认知上的错误而不是判断上的错误。现实中不乏见到同一张片子不同的人有不同的解读结果，甚至同一个人在不同的时间也会出现不同的解读结果。影像诊断不能脱离临床，影像诊断的符合率无法达到百分百，影像医生的职责是看图识病，但会经常遇到看不懂的图和字。为了提高诊断水平，应全面了解病史及临床情况，尽可能结合手术、病理及其他诊断结果加以验证，才能为临床和病人提供科学有价值的服务，切忌人云亦云、跟着“感觉走”；要有追根究底的精神，善于团结协作、相互交流。灵活掌握各种检查的适应症，一切为病人着想，切忌盲目检查，因为不必要或短期内过多的重复x线检查会给您及您的病人朋友带来伤害。

从影像学角度看，传统x线检查在胃肠道、骨关节和胸部等疾病诊断方面，依然是影像诊断的基础与首选，在基层及社区医院所发挥的的作用不容忽视。

参考文献

[1]上海第一医学院.x线诊断学[m].上海:人民出版社，1976，10

[2]上海第一医学院.x线诊断学[m].上海:人民出版社，1976，12