泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会

亚胺培南西司他丁（泰能）是目前临床上常用的一种超广谱、高效能抗生素。在重症肝病救治过程中，起到了良好的治疗效果，随着此药在临床上应用增多，我们发现在泰能治疗过程中极易发生二重感染，2012年12月我科收治1例重症肝炎患者，使用泰能治疗后出现肺部假丝酵母菌及肠道真菌感染。现将此例诊治体会报告如下。

1临床资料

患者，男性，40岁，已婚，个体。平素嗜酒，日约500 mL白酒，长达10余年。以"身目尿黄染5d余"为主诉入院。患者于2012年12月12日左右无明显诱因出现小便发黄，右胁隐痛不适，纳食减少，随后身目渐发黄，并逐渐加重，于2012年12月18日入院，入院时身目尿明显黄染，色鲜明，纳差，食后胃脘痞满，返酸，肢软乏力，大便溏，查体：全身皮肤粘膜明显黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），巩膜重度黄染，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。入院查肝功能：TB/DB 471/294.2 umol/L ALT/AST 620/1810 u/L ALB 29.7 g/L GGT/ALP 723/240 u/L血脂血糖：GLU 5.65 mmol/L CHOL 2.83 mmol/L凝血功能：PT 23.9 s PTA 37%。甲、丙肝抗体：阴性。戊肝抗体：阳性。EB病毒IgA：阴性。乙肝三系：HBsAb（+）。彩超：①肝光点密集，②胆囊壁呈炎性声像图改变，③脾大。结合临床症状及理化检查，主要诊断：①酒精性肝硬化，②亚急性重症肝炎、戊型。常规予复方甘草酸苷针、多烯磷脂酰胆碱针、促肝细胞生长素针、维生素K1针、甘露醇针以护肝、退黄、降酶、促进肝细胞再生、改善凝血功能、减轻肝细胞水肿等对症治疗。并予亚胺培南西司他丁针（韩国中外制药株式会社）0.5 g静滴、bid以抗感染治疗。另外输用新鲜血浆及人工肝支持治疗。患者治疗1w后出现低热，咳嗽咯痰，腹痛腹泻粘液样便，行咽拭子检查示假丝酵母菌阳性，粪霉菌阳性，胸片示左肺门感染。考虑为使用泰能引发二重感染，治疗中继续使用泰能针，并加用氟康唑针静滴、首剂0.4 g，次日予0.2 g，另外口服丽珠肠乐以调整肠道菌群，治疗4 w后，多次复查咽拭子及痰培养均阴性，粪霉菌阴性，后改予氟康唑片0.2 g/d口服，住院113 d后肝功能好转出院。

2讨论

肝病患者由于细胞和体液免疫功能降低，肝功能障碍等因素，常易并发细菌感染及内毒素血症，以肝硬化失代偿期和暴发性肝衰竭患者发病率较高，而感染又常常诱发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，是导致病情加重而死亡的重要因素。故重症肝病临床经常需要予抗感染治疗，这已基本达成共识。尤其针对重症肝炎，提倡早期、足量、广谱、高效使用抗生素，以期尽快控制病情，避免"二次打击"情况的发生，从而减轻肝脏损伤。泰能是亚胺培南和西司他丁的混合剂，它是一种广谱β-内酰胺抗生素，其特点是杀菌谱较其它任何已研究过的抗生素为广泛，可杀灭绝大部分G+和G-的需氧或厌氧病原菌，以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌均有良好的作用[1]。但治疗同时发生二重感染的发病率似乎较高，这与其超广谱和强效的抗菌特点有关。朱宇清等使用泰能治疗重症感染52例，其中20例出现二重感染，占38.5%[2]。在重症肝病使用抗生素治疗过程中，一旦出现二重感染，就需要使用抗真菌药物，而抗真菌药物多具有一定的肝毒性，使用后存在着肝损伤加重的风险。氟康唑是一种可通过竞争性抑制真菌中麦角甾醇的合成从而抑制或杀灭真菌的三唑类抗真菌药物，对治疗真菌感染有显著疗效。因具有抗真菌谱广、肝毒性小、吸收性好、生物利用度高、组织分布广等优良的药代动力学特性而在临床上广泛应用，被世界卫生组织WHO指定为治疗全身性真菌感染的首选药 物[3]。本例患者，在酒精性肝硬化基础上又感染戊肝病毒，出现亚急性肝衰竭，感染及内毒素血症是肯定存在的，虽然在使用亚胺培南抗感染治疗过程中出现了二重感染，但不能按常理照本宣科停用抗生素，以免感染加重而危及生命，因此，最佳的治疗是联用抗真菌药物。本例患者加用氟康唑治疗后，真菌感染得到较好控制，且长期使用未见明显肝毒性，患者肝功能逐渐好转，取得了较好的治疗效果。通过此病例我们认为，如治疗严重疾病而需使用泰能这类超广谱、强效抗菌药物时，应该定期作尿粪培养、咽拭子、痰培养等有关实验室检查，以早期发现二重感染，并积极采取应对措施，确保临床治疗安全有效地进行。

参考文献：

[1]杨建国，柳健，等.亚胺培南-西司他丁引起肠道二重感染18例[J].临床荟萃，2001，16（20）：942.

[2]朱宇清，付研，等.亚胺培南治疗重症细菌感染时并真菌二重感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2001，13（1）：60-61.

[3]万昆，张奕奕，等.抗真菌药物氟康唑研究新进展[J].中国抗生素杂志，2012，37（1）：8-15.